《Brachytherapy》：Improving complex brachytherapy efficiency: Multidisciplinary quality assurance and workflow optimization
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宫颈癌MRI引导近距离治疗与麻醉方式对总治疗时间的影响研究。通过对比三种麻醉与影像学结合方案（全麻无MRI、镇静无MRI、MRI+镇静+硬膜外麻醉），发现总治疗时间无显著差异（433/350/413分钟，p>0.05），证实多模态镇痛和实时MRI可协同优化流程而不增加耗时。
安德鲁·格罗斯（Andrew Gross）| 薛武（Xue Wu）| 王明（Ming Wang）| 塔伦·波德（Tarun Podder）| 玛丽·加利（Mary Ghaly）| 海瑟·麦克法兰（Heather McFarland）| 尼科尔·马罗尼安（Nicole Maronian）| 塔尼维尔·拜格（Tanvir Baig）| 克里斯蒂安·朗马克（Christian Langmack）| 斯泰西·斯姆兹（Stacy Smrz）| 莎拉·莱纳姆（Sarah Lynam）| 普兰舒·莫欣德拉（Pranshu Mohindra）| 尼古拉斯·G·扎奥尔斯基（Nicholas G Zaorsky）| 卡琳娜·涅托（Karina Nieto）
克利夫兰医学中心放射肿瘤科，塞德曼癌症中心，俄亥俄州克利夫兰
摘要
目的
基于MRI的近距离放疗对于局部晚期宫颈癌患者能够改善肿瘤治疗效果和降低毒性反应；然而，这一过程耗时较长。我们假设，在接受宫颈癌近距离放疗的患者中，结合使用MRI引导、设备植入以及硬膜外镇静，不会增加总治疗时间，与仅使用全身麻醉或中度麻醉（不结合MRI引导和设备植入）的过程相比。
方法
2019年至2023年间，共选取32名FIGO分期IB2-IVB期的宫颈癌患者，分为3组：第1组（n=9）接受全身麻醉但不使用MRI引导；第2组（n=7）接受中度镇静；第3组（n=6）同时接受硬膜外镇静和MRI引导。比较各组之间的治疗时间差异。主要评估指标包括总治疗时间、硬膜外镇静时间、恢复时间、MRI检查时间以及治疗计划和实施过程所需的总分钟数。次要评估指标包括患者在56天治疗周期内完成治疗的比例，以及在体外放射治疗后的7天内接受近距离放疗的比例。
结果
结果显示，在设备植入的同时进行MRI检查并使用硬膜外镇静，会增加各组患者的总治疗时间中位数。在放射治疗过程中使用中度镇静则降低了总治疗时间中位数。三组患者的总治疗时间中位数（IQR）无显著差异：分别为433（376, 456）分钟、350（333, 394）分钟和413（336, 455）分钟（p>0.05）。从体外放射治疗开始到接受近距离放疗的56天周期时间在各组之间也无显著差异（p>0.05）。
结论
在治疗当天进行MRI检查，并结合使用硬膜外镇静和适度镇静以缓解疼痛，并不会延长总治疗时间。
引言
妇科恶性肿瘤在全球范围内较为常见，2022年估计有14,100例新发病例和4,280例死亡病例（1）。近距离放疗是宫颈癌根治性治疗中的关键手段，但属于侵入性治疗方式，需要使用麻醉。在近距离放疗过程中，使用硬膜外镇静作为全身麻醉的替代方案，可以降低风险并避免气管插管（2,3）。对于局部晚期宫颈癌患者，结合盆腔MRI引导和腔内/间隙内近距离放疗技术可改善疾病控制和患者预后（4, 5, 6, 7, 8）。一项前瞻性多中心队列研究（EMBRACE-I）表明，基于MRI引导的近距离放疗在局部晚期宫颈癌治疗中具有较高的局部控制率和可接受的长期毒性反应（7）；然而，由于资源有限、多学科专家协调困难以及治疗过程耗时较长，MRI引导的近距离放疗面临诸多实施障碍（9, 10）。
由于临床实践中宫颈癌近距离放疗工作流程日益复杂，许多机构会在首次植入放疗设备前先进行盆腔MRI检查，要么是因为医院内缺乏MRI设备，要么是为了缩短患者的治疗时间，或者是因为在植入放疗设备后难以在同一天内完成盆腔MRI检查（11, 12）。从开始体外放射治疗到完成近距离放疗的总时间与患者的总体生存率和局部控制率相关（13, 14, 15）。现有文献支持使用盆腔MRI、镇静和硬膜外镇静（3, 4, 12）；但尚未有研究证实这些措施会增加治疗时间。
虽然已有针对宫颈癌MRI引导近距离放疗标准化工作流程的指南（9, 16），但关于设备植入时进行MRI检查对治疗时间影响的资料仍然有限。因此，我们开展了分三阶段的改进措施，以提高宫颈癌近距离放疗的质量并控制治疗时间。我们的假设是：结合MRI引导、硬膜外镇静和适度镇静的近距离放疗不会延长治疗完成时间。
方法与材料
2019年1月至2023年3月，我们分三个阶段逐步实施了近距离放疗流程改进措施，并在第三阶段对单家医院的既往治疗数据进行回顾性分析。改进措施基于失效模式与效应分析，并通过可视化的工作流程进行了优化（17, 18）。
结果
研究共纳入32名患者，进行了75次放疗设备植入。患者平均年龄为55岁（范围28–76岁），其中非西班牙裔患者占多数（n=29，91%），白人患者占多数（n=26，81%）。大多数患者属于FIGO分期IB2–IVB期，伴有淋巴结转移或处于局部晚期（n=29，91%）。FIGO分期IB期和IIA期的患者是在多学科团队协商后决定接受放射治疗的。
讨论
基于MRI的妇科恶性肿瘤近距离放疗在操作上存在复杂性，需要多学科团队（放射肿瘤科、物理治疗科、麻醉科、放射科）的协同配合，而这些部门通常位于医院的不同区域。尽管许多机构通过医学教育、培训和工作流程优化来支持近距离放疗技术的改进（19），但关于这些改进措施实际效果的数据仍较为有限。
结论
本研究的意义在于证明：尽管在设备植入的同时进行盆腔MRI检查并使用硬膜外镇静会增加部分时间成本，但总体上并不会延长总治疗时间。我们的改进方案为在设备植入当天完成盆腔MRI检查提供了可行性。未来的前瞻性研究应进一步探讨这些改进措施的实际效果，包括与其他学科的协作。
数据获取
所有数据均可供符合条件并获得我们机构伦理委员会及主要临床研究者批准的研究人员查阅。
