《Frontiers in Endocrinology》：Reflections on prevention and treatment of post-thyroidectomy hypoparathyroidism: current management approaches and future prospects
编辑推荐：
本文是一篇关于甲状腺术后甲状旁腺功能减退症（hypoPT）防治的综合性综述。文章系统阐述了hypoPT的病理生理机制、临床表现及风险因素，重点介绍了术中甲状旁腺识别与保护技术（如近红外自发光、吲哚菁绿荧光等）的最新进展。同时，综述总结了术后生化补充疗法（钙剂、维生素D及重组PTH）的临床应用，并探讨了自体/异体移植以及前沿的甲状旁腺类器官移植等再生治疗策略的潜力与挑战。文章旨在汇总该领域的现有知识与空白，以提升临床对术后hypoPT的认知并改善患者预后。
甲状腺术后甲状旁腺功能减退症（hypoPT）是甲状腺外科最常见且严重的并发症之一，主要表现为循环中甲状旁腺激素（PTH）水平不足，引发包括低钙血症、高磷血症等多系统紊乱。其病理生理核心在于PTH缺乏，而PTH通过与肾脏和骨组织高表达的PTH1受体（PTH1R）等相互作用，在维持钙磷动态平衡中扮演关键角色。
临床表现
hypoPT的症状严重程度取决于血清钙下降的速度、幅度和持续性。急性低钙血症常表现为手足搐搦，甚至喉痉挛、癫痫发作。慢性低钙血症则可能影响全身多个系统，从外胚层发育不良（皮肤粗糙干燥、脱发）到骨骼异常（骨硬化、骨痛、骨折）、眼科病变（白内障、角膜钙化）、心血管异常（心律失常、QT间期延长），以及神经肌肉症状（口周麻木、Chvostek征和Trousseau征阳性）和认知心理障碍（疲劳、脑雾、失眠、情绪障碍）。近年研究还发现，PTH可直接透过血脑屏障，对大脑产生复杂影响，其受体PTH1R分布于下丘脑、海马体等多个关键脑区，提示PTH具有神经保护作用，甚至可能成为情绪障碍的潜在治疗靶点。
分类与风险因素
根据美国甲状腺协会指南，hypoPT可按诊断标准分为生化性、临床性和相对性hypoPT；按发生时间可分为即刻型与延迟型；按病程则分为暂时性（术后6个月内）和永久性（超过6个月未恢复）。其最主要病因是颈部手术，约占全部病例的75%，手术方式（全切 vs. 次全切 vs. 叶切）、术者技术及意外切除等都是关键风险因素。据统计，暂时性hypoPT发生率在7.3%至83%之间，而永久性hypoPT则为0%至12.1%。
预防技术：术中识别与保护
预防胜于治疗。术中对甲状旁腺的高效识别、精细解剖及原位保护是确保其功能完整的最佳策略。
- •
外科医生技术：丰富的解剖知识和高超的手术技巧至关重要。甲状旁腺血供主要来自甲状腺下动脉和上动脉，这些终末动脉分支缺乏侧支吻合，要求手术中精细操作以保护血供，在使用能量器械时需保持至少3毫米的安全距离以防热损伤。
- •
识别技术：仅凭肉眼（NE）识别主观性强。多种辅助技术显著提升了识别准确性：
- •
近红外自发光（NIRAF）：甲状旁腺在近红外光（760–770 nm）激发下会发出特征性自发光（820–830 nm），其强度显著高于甲状腺和背景组织，可实现术中实时识别，灵敏度与特异度极高，能有效降低术后早期低钙血症发生率。
- •
吲哚菁绿荧光（ICGF）：静脉注射的ICG被甲状旁腺富血管组织摄取后，在近红外光下显影。其荧光强度与腺体灌注及功能正相关，有助于评估功能并决定是否进行原位保留。但ICG可能被甲状腺吸收而干扰甲状旁腺显影。
- •
碳纳米颗粒（CNs）：作为淋巴示踪剂，注射后可使甲状腺和淋巴结染黑，从而通过“负显影”间接衬托出未染色的甲状旁腺和喉返神经。其在降低术后暂时性hypoPT发生率方面优势明显，但假阴性率较高。
- •
盐酸米托蒽醌（MHI）：一种新型淋巴示踪剂，可形成约100 nm的纳米晶体，通过淋巴引流显影淋巴结。通过淋巴结阴性成像间接识别甲状旁腺，能降低意外切除率和暂时性hypoPT发生率。
治疗性生化补充
治疗的核心是纠正电解质紊乱。
- •
钙剂与维生素D补充：这是传统一线疗法。口服钙剂（如碳酸钙、枸橼酸钙）和活性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇）是主要手段。需根据术后血PTH和钙水平监测结果制定方案（经验性给药或根据PTH<15 pg/ml等指标调整）。治疗期间需密切监测血钙、尿钙及血磷水平，以防高钙血症、高钙尿症及软组织钙化。对于严重低钙血症，可静脉输注葡萄糖酸钙。永久性hypoPT患者需终身管理。
- •
重组PTH：对于常规疗法控制不佳的难治性hypoPT，激素替代疗法成为选择。重组人PTH(1-84)（Natpara）已在欧美获批。更值得一提的是，长效PTH类似物TransCon PTH（Palopegteriparatide）已于2024年获FDA批准，其半衰期长（约60小时），能实现24小时持续释放活性PTH，在临床试验中显示出更高比例的患者摆脱传统补充治疗。然而，其长期安全性（如成骨肉瘤风险）和经济效益仍需进一步观察。
移植治疗
对于永久性hypoPT，移植提供了生理性治疗的可能。
- •
甲状旁腺自体移植（PTautoT）：将术中无法原位保留的甲状旁腺组织切成小片，移植到肌肉（如非优势侧肱桡肌）中。可分为即刻移植和延迟（冷冻保存后）移植。尽管其成功率高（75%-100%），但有meta分析显示，自体移植可能增加暂时性hypoPT风险，对永久性hypoPT发生率的影响则存在争议。
- •
甲状旁腺异体移植与细胞移植：异体移植来源有限且长期存活率不理想。细胞移植通过体外培养降低免疫原性，并可控制植入细胞量，但存在移植后细胞存活时间有限、排斥反应等技术挑战。
类器官移植：未来展望
类器官技术为再生医学带来了新希望。研究者已成功从良性甲状旁腺增生患者的组织中或利用人多能干细胞培养出具有分泌PTH功能的甲状旁腺类器官。这些类器官在结构上和功能上都能很好地模拟原生组织，为未来移植治疗永久性hypoPT提供了极具潜力的细胞来源和替代方案。然而，类器官的细胞多样性、培养环境、功能维持时长及免疫排斥等问题仍是未来需要克服的障碍。
结论
hypoPT的防治是一个多维度挑战。提高手术技术、应用术中识别辅助工具、进行合理的生化补充和移植，是当前的主要策略。然而，彻底治愈永久性hypoPT仍面临困难。新型长效PTH类似物（如Palopegteriparatide）和前沿的类器官移植技术，为这一领域带来了新的治疗曙光，但其长期临床效果与安全性有待进一步验证。
