《Frontiers in Clinical Diabetes and Healthcare》：Prevalence and associated factors of diabetic kidney disease among rural patients with type 2 diabetes mellitus in Guangxi, China: a cross-sectional study
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本研究通过多层次抽样方法，调查了中国广西地区2178名农村2型糖尿病（T2DM）患者中糖尿病肾病（DKD）的患病情况及影响因素。结果显示，DKD患病率为23.32%。Logistic回归分析表明，较高的糖尿病知识水平是DKD的保护因素（OR=0.936），而糖化血红蛋白（HbA1c）、血清肌酐、尿酸和甘油三酯升高是其独立危险因素。这提示，加强农村糖尿病患者的健康教育和血糖、肾功能及血脂综合管理，对预防DKD至关重要。
引言
糖尿病是一种以持续性高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其引起的长期并发症严重威胁患者健康。其中，糖尿病肾病是导致终末期肾病的主要原因之一。随着全球糖尿病患病率的持续上升，DKD的发病率也不断增加，给个人和医疗系统带来沉重负担。本研究旨在调查广西农村2型糖尿病患者中DKD的患病率，并识别其相关因素，以期为该人群DKD的预防和管理提供依据。
方法
本研究采用了多阶段分层随机抽样方法。首先从广西随机选取了5个城市，随后在每个城市中抽取3个县，共15个县参与调查。在每个县选取一家医院，招募T2DM患者进行问卷调查和实验室检测。糖尿病肾病的诊断依据《中国糖尿病防治指南（2020年版）》的临床标准，即持续性白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比≥30 mg/g）和/或估算肾小球滤过率（eGFR）< 60 mL/min/1.73 m2。本研究最终纳入有效问卷的参与者为2178人。
研究使用了自编问卷收集人口学及疾病信息，并采用了糖尿病知识量表和肖水源编制的社会支持评定量表进行评估。实验室检测指标包括HbA1c（高效液相色谱法）、血脂谱（酶法）、血清肌酐（肌氨酸氧化酶法）和尿酸（尿酸酶-过氧化物酶法）。所有分析均遵循标准化操作流程和质量控制标准。
数据分析采用SPSS 25.0软件进行。正态分布的连续变量以均值±标准差表示，并使用独立样本t检验进行比较；分类变量以频数和百分比表示，并使用χ2检验进行比较。采用多因素Logistic回归分析来确定与DKD相关的因素。
结果
基线特征与DKD患病率
本研究共纳入2178名农村T2DM患者，平均年龄为63.25 ± 12.71岁，平均病程为7.96 ± 4.07年。男性1204人（55.28%），女性974人（44.72%）。研究人群的血糖控制率（HbA1c < 7.0%）为22.68%。
糖尿病肾病的总患病率为23.32%（95% CI: 21.6% 至 25.1%；508/2178）。比较分析显示，患有DKD与未患有DKD的患者在性别、教育水平、家庭收入、糖尿病病程、糖尿病家族史、口服降糖药使用、胰岛素治疗、HbA1c、肌酐、尿酸、甘油三酯、高密度脂蛋白、糖尿病知识得分和社会支持得分方面均存在显著差异（所有比较p < 0.05）。
与DKD相关的因素分析
多因素Logistic回归分析显示，较高的糖尿病知识得分对DKD具有保护作用（OR = 0.936, 95% CI: 0.891–0.984, p = 0.010）。DKD的独立危险因素包括：升高的HbA1c（OR = 1.530, 95% CI: 1.389–1.686, p < 0.001）、升高的血清肌酐（OR = 1.037, 95% CI: 1.033–1.041, p < 0.001）、升高的尿酸（OR = 1.005, 95% CI: 1.004–1.007, p < 0.001）以及升高的甘油三酯（OR = 1.190, 95% CI: 1.010–1.403, p = 0.038）。
讨论
患病率与保护性因素
本研究发现的DKD患病率（23.32%）高于既往一些研究报道。这可能与广西农村居民相对固定的饮食模式、有限的体力活动以及普遍较低的健康行为水平有关。此外，研究对象均为主动到县级医院就诊的患者，部分患者可能已出现并发症症状，这也可能导致了样本中较高的DKD患病率。
研究发现，较高的糖尿病相关知识水平是DKD的保护因素。更丰富的知识有助于患者理解血糖控制（包括饮食管理、用药依从性、体力活动和血糖监测）的重要性。有效的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展。知识水平高的患者也更有可能主动参与疾病管理，如定期随访和进行微量白蛋白尿检测。
当然，由于本研究是横断面设计，也存在反向因果的可能性。即已经出现早期肾脏并发症迹象（如检测到蛋白尿）或被诊断为DKD的患者，可能会更有动力去获取信息、提升知识水平。因此，虽然数据证实了关联性，但无法确定是更高的知识水平预防了DKD，还是DKD的存在促使了知识获取。需要未来的纵向或干预性研究来明确这种关系的方向性。
风险因素的病理生理机制
除了血糖控制不佳（表现为HbA1c升高）外，本研究还揭示了其他独立相关的危险因素，为了解潜在的病理生理机制提供了线索。
血清肌酐升高与DKD的强关联性突显了肾功能下降的核心作用。在糖尿病中，慢性高血糖会导致肾小球高滤过及后续损伤、肾小管间质损伤和足细胞功能障碍，这些都会损害肌酐清除率并升高其血清水平。这一过程常与炎症和纤维化交织，这是DKD进展的标志性特征。
尿酸不仅是旁观者，还可能主动参与DKD的发病机制。近期证据表明，可溶性尿酸可以激活肾固有细胞（如肾小管上皮细胞和足细胞）内的NOD样受体蛋白3（NLRP3）炎症小体，导致促炎细胞因子（如IL-1β）分泌。这种持续的炎症状态会促进肾脏纤维化、内皮功能障碍，并加速肾小球滤过率的下降。
此外，甘油三酯升高与DKD的关联也值得关注。除了传统的心血管风险外，富含甘油三酯的脂蛋白及其残粒可能具有直接的肾毒性。它们可能沉积在肾小球系膜区，促进系膜细胞增殖和细胞外基质扩张。近期的研究焦点已转向脂质超载在肾脏细胞中引起的脂毒性和氧化应激。过量的游离脂肪酸和修饰脂质可以激活炎症通路（如通过Toll样受体），并诱导足细胞和肾小管细胞的内质网应激，导致细胞凋亡和功能丧失。
研究的局限性与展望
本研究存在一些局限性。首先，这是一项在广西15家县级医院开展的多中心横断面调查，不同医院使用的检测设备可能存在差异，可能对结果的一致性产生影响。其次，DKD的诊断基于临床标准（蛋白尿和/或eGFR降低），而非肾活检，可能存在分类偏倚。第三，由于横断面设计的限制，所识别的关联不能解释为因果关系。第四，模型未能纳入一些已知影响DKD的重要协变量，如高血压病程、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEi/ARB）的使用、身体质量指数（BMI）、腰围、详细饮食习惯和体力活动水平。第五，本研究采用统一的HbA1c控制标准（<7%），未体现针对老年或合并症患者的个体化血糖目标。最后，因数据限制，未能进行排除有大量白蛋白尿但eGFR保留患者的敏感性分析。
结论
本研究表明，广西农村糖尿病患者中肾脏疾病的患病率相对较高。较高的糖尿病相关知识水平是肾脏疾病的保护因素，而升高的HbA1c、血清肌酐、尿酸和甘油三酯是其独立危险因素。在临床实践中，应更加重视对农村糖尿病患者的健康教育以提高其知识水平。此外，加强对血糖、肾功能和血脂谱的监测与控制，对于降低肾脏疾病风险、改善患者预后至关重要。
