《Frontiers in Endocrinology》：Association between PFAS compounds in follicular fluid and POR and the intervention effect of Qizi Yusi Tang: a study based on targeted PFAS quantification analysis
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本文通过高通量靶向PFAS定量分析，聚焦肾虚肝郁型卵巢低反应(POR)患者的卵泡液代谢微环境，首次揭示了以PFBA为代表的PFAS化合物可作为该证型的关键标志物。研究进一步证实，补肾疏肝中药七子毓嗣汤(QZYST)干预可显著降低卵泡液PFBA水平，改善中医证候评分及临床获卵数、双原核(2PN)受精卵数等关键结局，为从内分泌干扰物(EEDs)角度阐明POR的病理机制及中医药干预的有效性提供了新证据。
背景
近年来，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术取得显著进展，但临床上一部分患者存在卵巢低反应(POR)，表现为对外源性促性腺激素(Gn)反应欠佳、卵泡发育受限、获卵数少、周期取消率高等，严重影响妊娠率。其病因复杂，环境因素尤其是内分泌干扰物(EEDs)的作用成为近年研究焦点。全氟及多氟烷基物质(PFAS)作为一类广泛存在且持久的环境污染物，可通过多种途径在人体组织中蓄积，并具有生殖毒性风险。卵泡液作为卵母细胞生长发育的关键微环境，其代谢物谱与卵母细胞质量密切相关。中医药虽无POR病名，但临床多将其归属于“不孕”、“月经量少”等范畴，肾虚肝郁证是其核心病机。孙振高教授据此提出以补肾疏肝为法的中药复方七子毓嗣汤(QZYST)用于临床，显示出改善POR患者症状及卵巢反应的潜力。本研究旨在通过靶向PFAS代谢组学分析，探究肾虚肝郁型POR患者卵泡液中PFAS代谢特征及其与证候的关系，并评估QZYST干预的效果。
材料与方法
本研究共纳入93例接受IVF-ET治疗的患者，分为三组：非中药干预组(POR-NON组，n=31)、空白对照组(POR-CON组，n=31，均为单纯男性因素且卵巢储备正常者)及中药干预组(POR-TCM组，n=31)。POR诊断依据2011年博洛尼亚标准，中医肾虚肝郁证诊断依据国家标准。POR-TCM组在常规GnRH拮抗剂方案基础上，于前一月经周期第5天起口服QZYST汤剂至扳机日，共治疗31-33天。QZYST由熟地黄、鹿角霜、肉苁蓉、墨旱莲、郁金、枸杞子、女贞子、桑椹、覆盆子、菟丝子、莲子心、金樱子、炙甘草共13味药组成。所有患者于取卵日收集卵泡液，经预处理后，采用超高效液相色谱-三重四极杆质谱联用技术(UHPLC-QTRAP MS)定量分析六种PFAS化合物：全氟丁酸(PFBA)、全氟辛酸(PFOA)、全氟壬酸(PFNA)、全氟辛烷磺酸(PFOS)、全氟十一酸(PFUnDA)及全氟癸酸(PDA)。观察指标包括基线特征、临床评估指标（获卵数、2PN受精卵数、无可移植胚胎周期率等）、肾虚肝郁证评分以及卵泡液PFAS相对定量值。数据采用SPSS进行统计分析，并进行主成分分析(PCA)、正交偏最小二乘判别分析(OPLS-DA)等多元统计分析。
结果
基线特征：POR-NON组血清抗苗勒管激素(AMH)水平显著低于POR-CON组，基础卵泡刺激素(bFSH)显著升高，基础窦卵泡数(bAFC)显著减少(P < 0.05)。POR-NON组与POR-TCM组基线特征无显著差异。
临床评估指标：与POR-NON组相比，POR-TCM组获卵数(4.0±1.44 vs. 3.29±1.27)和2PN受精卵数(3.26±1.29 vs. 2.65±0.91)显著增加(P < 0.05)，无可移植胚胎周期率显著降低(6.45% vs. 16.13%, P < 0.05)。两组在Gn用量、扳机日雌二醇(E2)水平、受精率、优质胚胎率及临床妊娠率等方面无统计学差异。
中医证候评分：治疗后，POR-TCM组和POR-NON组的肾虚肝郁证总分均较治疗前显著降低(P < 0.01)。但接受QZYST干预的POR-TCM组证候总分降低幅度显著大于POR-NON组(中位数18 vs. 21, P < 0.05)。具体症状中，经前烦躁抑郁、腰膝酸软、头晕耳鸣、经前乳胀、性欲减退、舌色暗等改善显著(P < 0.05)。
卵泡液PFAS水平：与非POR对照组(POR-CON)相比，肾虚肝郁型POR患者(POR-NON组)卵泡液中PFBA水平显著升高(平均1.28 vs. 0.70 nmol/L, P < 0.01)，其余五种PFAS有升高趋势但无统计学意义。经QZYST干预后，POR-TCM组卵泡液PFBA水平显著低于未干预的POR-NON组(平均0.88 vs. 1.28 nmol/L, P = 0.016)，其余五种PFAS呈下降趋势但未达显著水平。
多元统计分析：PCA与OPLS-DA分析显示，POR-NON组与POR-CON组、POR-NON组与POR-TCM组样本均呈现出明显的分离趋势。火山图分析进一步确认了PFBA在两组比较中均是差异最显著的代谢物。相关性热图显示六种PFAS化合物在各自组内均存在显著正相关。层次聚类分析与箱线图直观展示了PFBA在组间的浓度差异。
讨论
本研究首次将卵泡液PFAS代谢谱分析与中医肾虚肝郁证型及中药干预相结合。PFBA作为一种短链PFAS，其水平在POR患者中显著升高，提示其可能通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPARα)信号通路，抑制芳香化酶表达，从而干扰卵泡内激素合成与卵母细胞成熟。其他PFAS如PFOA、PFOS等，虽未显示统计学显著差异，但其升高趋势及已知的生殖毒性机制（如诱导氧化应激、破坏卵母细胞骨架、干扰减数分裂等）提示它们可能在POR的发生发展中起协同作用。
七子毓嗣汤(QZYST)基于“肝肾同源”理论，方中诸药现代药理研究证实具有多靶点作用：熟地黄中的5-羟甲基糠醛(5-HMF)具有抗氧化、上调卵泡刺激素受体(FSHR)表达的作用；肉苁蓉中的松果菊苷、毛蕊花糖苷可抑制颗粒细胞凋亡；二至丸（墨旱莲、女贞子）能下调缺氧诱导因子1α(HIF1α)，改善伪缺氧微环境；郁金中的姜黄素类成分能激活核因子E2相关因子2(Nrf2)通路增强抗氧化能力；其余“七子”类药物及甘草均被报道具有抗氧化、抗衰老及免疫调节作用。这些成分可能共同作用，通过清除自由基、减轻氧化损伤、调节免疫炎症反应、保护肝肾功能等多条途径，改善卵泡微环境，从而降低PFAS等有毒物质的负荷，并直接增强卵母细胞及颗粒细胞的活力与功能。本研究结果显示，QZYST在降低PFBA水平的同时，显著改善了患者的中医证候和关键胚胎学指标，为中医药治疗环境暴露相关的生殖障碍提供了新的思路和证据。
研究局限性
本研究存在一定局限性：采用非随机、序贯入组设计，可能存在时间偏倚；样本量相对较小，虽事后检验显示对主要指标PFBA把握度较高(0.89)，但对临床妊娠结局等把握度有限(0.53)；未设置安慰剂对照，也未检测干预前的基线PFAS水平，难以严格论证因果关系；仅检测了卵泡液，未匹配血液或尿液样本，无法明确药物是全身性清除PFAS还是特异性卵巢保护作用；缺乏细胞或动物实验深入探讨具体分子机制；未追踪长期活产率。
结论
本研究表明，卵泡液中PFAS化合物（尤其是PFBA）水平的升高可能与肾虚肝郁型卵巢低反应(POR)的发病机制存在关联。补肾疏肝中药复方七子毓嗣汤(QZYST)干预能够降低卵泡液PFBA浓度，显著改善患者的中医证候表现，并提高获卵数及2PN受精卵数等关键实验室结局。这支持QZYST可作为管理此类特定POR表型的一种有效且安全的补充治疗选择。未来需要更大规模、设置安慰剂对照的研究，并结合多基质样本检测与功能实验，以进一步验证这些初步发现并阐明其深层机制。
