《Hernia》：The impact of active smoking on postoperative morbidity and hernia recurrence following abdominal wall reconstruction: long-term follow-up
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本文探讨了长期困扰外科实践的临床问题：术前未戒烟是否应成为腹壁重建术（AWR）的禁忌？研究团队针对这一主题，对接受开放式腹壁横肌松解（TAR）加补片的择期手术患者进行了长期随访。结果显示，吸烟者与不吸烟者在远期伤口并发症、补片相关并发症及疝复发率上均无显著差异，支持在严格筛选患者前提下采取更灵活的戒烟策略。
在腹部外科领域，腹壁疝的修复与重建（AWR）是一项极具挑战性的手术，术后伤口并发症和疝气复发是外科医生和患者共同的“心头大患”。多年来，一种观点根深蒂固：患者术前必须戒烟。大量研究将吸烟与术后伤口感染、补片感染等不良结局紧密关联，使得许多医疗中心将“戒烟”作为接受择期腹壁重建手术的强制门槛。这导致许多有症状的腹疝吸烟患者，因无法戒断烟瘾而错失手术机会，生活质量长期得不到改善，甚至陷入活动受限、症状加重的恶性循环。
然而，这一看似“金科玉律”的传统观念，其证据基础却存在争议。许多支持吸烟有害的研究来源于大型、混杂的数据库，包含了从急诊到择期、从清洁到污染等各类手术，技术与补片类型不一，可能导致结果的放大或偏倚。那么，在现代标准化、高水平的腹壁重建中心，吸烟对远期结局的真实影响究竟如何？为了解决这一关键临床争议，来自克利夫兰医学中心的研究团队开展了一项长期随访研究，其成果发表在《Hernia》杂志上。
为回答上述问题，研究人员运用了几个关键技术方法：
- 1.
高质量临床数据来源：研究利用了美国腹壁核心健康质量协作组（ACHQC）前瞻性维护的数据库，确保数据质量。
- 2.
严格的队列筛选与匹配：研究聚焦于2019年2月至2022年12月间，在一家高手术量的AWR中心，接受开放式、择期、清洁切口腹疝修补术（VHR），并使用腹壁横肌松解（TAR）技术及永久性合成补片的所有患者。为确保比较的公平性，研究者采用了1:3倾向性评分匹配，将106名“当前吸烟者”与295名“从不吸烟者”进行配对，匹配因素包括年龄、BMI、糖尿病、疝宽度等，使两组基线特征达到良好平衡。
- 3.
标准化结局定义与长期随访：研究的主要终点是伤口并发症和疝复发，其中伤口并发症严格采用标准化定义，包括手术部位感染（SSI）、手术部位事件（SSO）以及需要程序性干预的SSO（SSOPI）。研究评估了两个时间点的结局：早期（30天）和远期（≥24个月）。疝复发采用“实用定义”，结合临床评估、影像学检查和疝复发调查问卷（HRI）综合判定。
- 4.
患者报告结局评估：引入疝相关生活质量评分（HerQLes）和美国国立卫生研究院患者报告结局测量信息系统（PROMIS）疼痛强度评分，从患者角度评价手术效果。
研究结果如下：
30天结果：早期并发症无显著差异
在术后30天，吸烟者与不吸烟者在主要伤口并发症上未观察到统计学显著差异。两组的手术部位感染（SSI）率（9.4% vs. 9.2%， p= 0.92）、手术部位事件（SSO）率（21.5% vs. 17.6%， p= 0.48）以及需要程序性干预的SSO（SSOPI）率（9.4% vs. 9.2%， p= 0.92）均非常接近。唯一的显著区别是，吸烟组的非感染性血清肿（seroma）发生率更高（7.5% vs. 1.0%， p< 0.001），但这类血清肿通常是自限性的。总体再手术率同样很低且相似。
24个月结果：远期并发症与复发率依然接近
在至少24个月的长期随访中，两组患者的各项并发症发生率都降至很低水平，且继续保持无统计学差异。SSO、SSI、SSOPI的发生率均极低。吸烟组出现1例补片感染（0.9%），通过抗生素治疗成功控制。最为关键的指标——疝复发率，在吸烟组为4.7%，而在不吸烟组为7.8%，差异并无统计学意义（p= 0.15）。
生活质量：疼痛基线有差异，长期改善趋势一致
通过患者报告结局评估发现，吸烟者在基线时自我报告的疼痛程度（PROMIS Pain 3A T评分）显著高于不吸烟者，这表明他们可能带着更重的症状负担接受手术。然而，在术后12个月和24个月，两组患者的生活质量（HerQLes评分）均有显著改善且组间无显著差异，疼痛评分在两组中也呈现相似的下降趋势。
结论与讨论本研究通过对接受标准化手术的队列进行长期随访，得出核心结论：在精心选择的患者中，当前吸烟状态与择期开放式TAR腹壁重建术后有临床意义的伤口并发症、补片相关并发症、SSOPI或疝复发风险的增加并无独立关联。
这一发现挑战了长期以来将吸烟视为择期AWR绝对禁忌症的普遍观点。作者在讨论中指出，既往许多将吸烟与不良预后关联的研究存在局限性，例如纳入人群和手术技术异质性大、吸烟定义模糊等。相比之下，本研究在高度标准化的手术环境下，通过严格的匹配和长期随访，提供了更有针对性的证据。值得注意的是，虽然吸烟组出现了更高的非感染性血清肿率，但这并未转化为需要干预的严重并发症或更高的复发风险。
研究的意义在于推动临床决策向更以患者为中心的模式转变。作者强调，戒烟教育和对整体健康的优化应始终是术前准备的重要组成部分。然而，对于那些尽管接受劝导仍无法成功戒烟的患者，尤其是那些因疝气症状严重影响生活质量的患者，不应简单地将其拒之门外。研究表明，对这些患者施行手术，不仅能有效解决疝气问题、显著改善其功能状态和生活质量，还可能打破因活动受限导致的健康恶化循环，为患者整体的健康恢复创造契机。
当然，作者也指出了本研究的局限性：作为单中心的回顾性分析，其结果可能无法推广到所有类型的腹壁重建手术（例如皮瓣重建），且研究未探索吸烟剂量（如包-年）与结局的关系。尽管如此，这项研究为重新审视吸烟与腹壁重建手术的关系提供了高质量的证据，倡导了一种更加个体化、平衡风险与收益的临床决策路径。
