《European Journal of Surgical Oncology》：Unexpected proximal tumor extension as a predictor of poor survival after distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer
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本研究通过回顾性分析2015-2019年接受远端胃切除术的427例局部进展胃癌患者，发现ΔPM（肉眼与病理近端切缘差异）≥7mm与5年总生存率（OS）下降（68.5% vs 88.5%）和无病生存率（RFS）降低（61.8% vs 84.9%）显著相关，多因素分析证实其独立预后价值，且在cN+患者中影响更明显。
Motonari Ri | Manabu Ohashi | Masaru Hayami | Tomoyuki Irino | Takeshi Sano | Souya Nunobe
日本癌症研究基金会癌症研究所医院胃肠外科
摘要
背景
在总切除术和近端胃切除术中，肿瘤的意外横向扩散（表现为肉眼观察到的切缘与病理学切缘之间的差异ΔPM）已被报道为预后指标，但其对远端胃切除术的相关性仍不清楚。
方法
回顾性分析了2015年至2019年间在癌症研究所医院接受根治性远端胃切除术（R0切除）的局部晚期胃癌患者。ΔPM通过肉眼观察到的切缘长度与病理学切缘长度之差计算得出。使用ROC分析确定最佳临界值。采用Kaplan–Meier方法评估总生存期（OS）和无复发生存期（RFS），并通过多变量Cox回归和亚组分析评估预后因素。
结果
共有427名患者纳入研究。与ΔPM < 7 mm相比，ΔPM ≥ 7 mm的患者5年OS（68.5% vs 88.5%，p<0.001）和RFS（61.8% vs 84.9%，p<0.001）显著较差。多变量分析显示，ΔPM ≥ 7 mm仍是OS（HR 2.15，95% CI 1.27–3.64）和RFS（HR 2.01，95% CI 1.23–3.29）的独立预测因子。亚组分析显示，ΔPM ≥ 7 mm在cN阳性患者中的不良影响更为显著。
结论
较长的ΔPM与远端胃切除术后较差的长期预后相关，是肿瘤侵袭性的独立指标。这种效应在cN阳性患者中尤为明显，提示其在指导术中管理方面具有潜在价值。
引言
胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，根治性胃切除术结合淋巴结清扫是可切除疾病的主要治疗方法。在胃癌的治愈性手术中，确保病理学上的阴性切除缘是基本要求，因为阳性切缘与较差的生存率和局部复发密切相关。为避免阳性切缘，外科医生通常根据《日本胃癌治疗指南》或其他国际指南的建议，从可见的肿瘤边界保留一定的肉眼安全切缘。然而，这些建议主要基于肉眼观察结果，而非定量病理数据，目前尚未建立统一的切缘长度标准。
近期研究表明，肉眼观察到的肿瘤边界与病理学肿瘤边界之间的差异（称为ΔPM，即肉眼观察到的切缘与实际病理学切缘之间的线性距离，反映了超出肉眼观察范围的肿瘤微观扩散）会因肿瘤深度和生长模式的不同而变化。此外，更多研究显示，较长的ΔPM与上段胃癌和食管胃交界处癌症的无复发生存期及总生存期显著相关，表明ΔPM不仅是一个技术参数，也可能是一个预后指标。
在以往的研究中，ΔPM主要讨论的是肿瘤从胃扩散到食管的情况，其中意外的局部微观扩散可能涉及食管切缘。然而，其在远端胃切除术中的相关性尚不明确，因为在这种情况下，局部扩散发生在同一器官内，且这种胃内的微观扩散通常被认为临床意义较小。因此，明确ΔPM在远端胃切除术中的相关性可能有助于了解即使在胃内发生的意外局部微观扩散是否具有潜在的肿瘤学意义。
因此，本研究旨在探讨ΔPM与接受远端胃切除术的胃癌患者生存结果之间的关系。通过将ΔPM作为肿瘤微观扩散的定量指标，本研究旨在评估较大的ΔPM是否反映了不良的肿瘤学结果，并探索ΔPM是否能为临床决策提供有意义的见解。
患者
本研究纳入了2015年1月至2019年12月期间在日本东京癌症研究所医院接受根治性远端胃切除术（R0切除）的局部晚期胃癌患者。排除标准如下：1）同时存在其他原发性恶性肿瘤；2）冰冻切片或永久切片显示切缘阳性；3）无法获得病理或手术标本；4）临床数据缺失；5）随访时间少于6个月。
患者特征
最终纳入研究的427名患者的特征见表1（最初评估了519名患者并排除了不符合预定义标准的患者）。临床T分期显示，46.6%的患者为cT2期，53.4%为cT3/4期。病理分期方面，34.4%为I期，31.6%为II期，32.6%为III期，1.4%为IV期。
ΔPM的分布
补充图1显示了ΔPM的分布情况。
讨论
本研究调查了ΔPM与接受远端胃切除术的胃癌患者生存结果之间的关系，得出以下发现：首先，使用7 mm作为临界值时，较长的ΔPM与较差的长期生存率相关；其次，ΔPM ≥ 7 mm在多变量分析中也是一个独立的预后因素；第三，ΔPM ≥ 7 mm对预后的不良影响在cN阳性患者中更为明显。
作者贡献
方案/项目开发：MR、MO、MH、TI、TS和SN。
数据收集或管理：MR。
数据分析：MR和MO。
文章撰写：MR。
文章审阅和编辑：MR、MO、MH、TI、TS和SN。
资助
无。
致谢
我们感谢癌症研究所医院病理学部的Manabu Takamatsu博士对手稿中与病理学相关内容的审阅。
