《npj Gut and Liver》：Manometric ineffective esophageal motility does not progress over time: a single-center retrospective study
编辑推荐：
无效食管动力障碍（IEM）的自然病程尚不清楚。本研究回顾分析了在同一中心接受≥2次高分辨率食管测压（HRM）并至少一次诊断为IEM（依据CCv4.0标准）的患者，发现IEM的测压学病程呈现非进展性特征，无患者进展为重度动力障碍。这提示对于症状稳定的IEM患者，常规重复HRM的必要性可能不大。该研究为临床理解IEM的长期演变提供了新的证据。
当我们拿起筷子，准备享受一顿美餐，从食物入口到被胃消化，是一段精密的旅程。食管，作为这段旅程的“传送带”，其有节奏的收缩（即蠕动）是保证食物顺利下行、不“堵车”的关键。然而，有一类被称为“无效食管动力障碍”（Ineffective Esophageal Motility, IEM）的问题，会让这条“传送带”动力不足或效率低下。它是高分辨率食管测压（High-Resolution Esophageal Manometry, HRM）检查中最常见的异常发现，影响着众多有吞咽不适、烧心等症状的患者。尽管常见，医学界对IEM的长期“命运”却知之甚少：它会随着时间推移而恶化，演变成更严重的动力障碍（如贲门失弛缓症）吗？还是说它基本保持稳定，甚至可能自行好转？解答这个问题，对于指导临床随访策略、减轻患者不必要的检查负担和焦虑至关重要。
此前的一些研究曾暗示IEM可能是一种非进展性疾病，但这些研究或因样本量小，或使用了较早的诊断标准，结论的可靠性有限。随着食管动力障碍的“金标准”诊断体系——芝加哥分类（Chicago Classification, CC）更新到更严格的4.0版，在新的标准下重新审视IEM的长期演变轨迹，变得尤为必要。为此，一项发表在《npj Gut and Liver》上的研究，开展了一项严谨的单中心回顾性分析，旨在探索基于CCv4.0标准诊断的IEM，其测压学表现是否会随时间推移而进展。
为了回答上述问题，研究人员系统检索了2007年至2023年间在美国西达斯-西奈医学中心（Cedars-Sinai Medical Center）接受过至少两次HRM检查的患者数据。他们的核心策略是寻找那些在至少一次检查中被诊断为IEM的个体。经过严格的筛选（例如排除两次检查间接受过胃食管手术的患者，以确保解剖结构未改变），最终有32名患者纳入最终分析队列。所有入选患者的HRM数据都由两位研究者依据最新的CCv4.0标准进行了重新判读和统一分类，这保证了诊断标准的一致性。研究收集了患者的人口统计学信息、进行HRM检查的指征（症状）以及食管pH监测的结果。数据分析主要比较了患者初次和后续HRM检查的诊断变化，并探讨了症状、胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）状态与动力变化之间的关系。
研究结果
研究队列
在初始符合条件并基于CCv4.0标准重新评估后，共有32名患者被纳入研究。图1展示了详细的研究流程图。中位随访时间（即两次HRM间隔）为2年，总计64人年。
初始与后续HRM的测压学发现
图2清晰展示了患者动力诊断随时间的变化。在至少一次HRM中符合IEM诊断的32名患者中，20人（63%）在初次HRM时就患有IEM。在这20人中，后续HRM显示：15人（75%）仍为IEM（即持续存在），5人（25%）转变为正常食管动力。最重要的是，没有一名初始诊断为IEM的患者进展为贲门失弛缓症、食管胃结合部流出道梗阻（Esophagogastric Junction Outflow Obstruction, EGJOO）或完全无收缩力等主要动力障碍。 另一方面，有12名（38%）患者初次HRM显示动力正常，却在后续检查中被诊断为IEM。在那些两次检查均为IEM的患者中，无效或完全无效吞咽的次数在两次检查间增加、减少或保持不变的患者比例大致相当。
HRM的检查指征
患者首次进行HRM的最常见指征是烧心和/或反流（53%），其次是吞咽困难（28%）。而进行重复HRM检查的最主要原因（75%）是症状加重，19%是因为症状持续存在，没有患者是出于常规随访目的而进行重复检查。
组间pH监测结果的比较
在至少一次HRM诊断为IEM的32名患者中，有22人（69%）在停用抑酸药的情况下接受了pH监测，其中11人（50%）监测结果为病理性GERD阳性（定义为食管酸暴露时间>6%）。在不同动力变化模式的亚组中，病理性GERD的检出率有所不同，但各组间均有一定比例的患者存在异常酸暴露，提示IEM与GERD之间存在一定关联，但这种关联的程度和性质在本队列中并不完全一致。
组间合并症情况
各组患者中，抑郁或焦虑是最常见的合并症，在持续IEM组、IEM转为正常组、正常转为IEM组中的比例分别为73%、92%和80%。肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome, IBS）和小肠细菌过度生长（Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO）也有不同程度的存在，但各组间未发现重大差异。
研究结论与讨论
本研究通过严格应用CCv4.0标准，对接受重复HRM检查的IEM患者队列进行了深入分析，得出了几项关键结论，对临床实践具有重要启示。
首先，核心结论是IEM呈现出非进展性的测压学病程。 本研究发现，在初始诊断为IEM的患者中，绝大部分（75%）在后续检查中仍保持IEM诊断，其余则转为正常动力。尤为关键的是，没有任何患者从IEM进展为主要的食管动力障碍，如贲门失弛缓症、EGJOO或无收缩力。 这一发现强有力地支持了IEM是一种相对“温和”或稳定的动力异常，其本身并不必然通向更严重的疾病状态。这改变了以往对IEM潜在风险的认知，为患者和医生提供了重要的预后信息。
其次，研究揭示了IEM诊断在个体身上存在一定的波动性。 不仅存在IEM持续存在和恢复正常的情况，也观察到了从正常动力发展为IEM的“反向”变化。这提示食管动力可能受多种因素（如症状波动、GERD、甚至检测本身的变异性）影响，在一定范围内动态变化。同时，研究也印证了CCv4.0标准比以往版本更严格，导致部分按旧标准诊断的IEM患者在新标准下不再符合。
第三，研究再次触及了IEM与GERD之间复杂而尚不明确的关系。 本队列中约一半患者存在病理性GERD，且多数伴有典型反流症状，表明两者确有重叠。然而，这种关联并非绝对，且未能明确是GERD导致IEM，还是IEM促进了GERD，或者两者共存于同一类患者群体。这仍然是未来研究需要厘清的重点。
最后，研究对临床实践提出了直接建议。 鉴于症状加重与测压结果的恶化并不平行（本研究中多数重复HRM是因症状加重而进行，但并未发现相应的重度动力障碍进展），对于已知IEM诊断但症状稳定甚至改善的患者，常规进行重复HRM检查的必要性可能不大，因为这不太可能改变临床管理策略。 然而，对于症状显著加重的IEM患者，仍应考虑进行包括重复HRM在内的进一步评估，以排除其他病因。这一建议有助于实现更精准、更具成本效益的临床随访，避免不必要的医疗资源和患者负担。
当然，这项研究也存在局限性，如单中心回顾性设计、样本量相对较小、缺乏标准化的症状评估工具等，可能影响结果的普遍适用性。但它为理解IEM的长期自然史提供了基于最新诊断标准的重要证据，增强了IEM是一种非进展性疾病的观点。未来需要更大规模、前瞻性的研究来进一步确认这些发现，并深入探索IEM的症状演变、与GERD的相互作用及其根本的病理生理机制。
