《Food Science & Nutrition》：Dual, High and Worsening Burden of Malnutrition Among Under-5 Children Living in Malawi's Cities: Evidence From the 2015/16 and 2024 Demographic and Health Surveys
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这篇综述性研究揭示，马拉维四大城市（布兰太尔、利隆圭、姆祖祖、松巴）的5岁以下儿童正面临日益严重的营养双重负担：一方面是极高（very high）发生率的身高发育迟缓（stunting），另一方面是中等（medium）至高（high）发生率的超重（overweight）。研究通过对比2015/16年和2024年马拉维人口与健康调查（MDHS）数据，量化了这一恶化趋势，并指出首都利隆圭的状况最为严峻。研究呼吁制定和实施针对城市居民的营养政策，以应对这一紧迫的公共卫生挑战。
引言
马拉维，一个常与农村贫困、粮食不安全和营养不良相关联的国家，其城市地区正面临一场新的危机——营养不良的双重负担。这种负担一方面表现为身高发育迟缓（stunting），另一方面则表现为超重（overweight）。这种现象并非马拉维独有，在撒哈拉以南非洲、东南亚和南美洲的许多城市中均有类似情况，表现为发育迟缓、消瘦和超重共存。城市化进程重塑了食物环境，对城市居民，特别是儿童和低收入工人获取负担得起的健康食品构成了挑战。国家向中等收入国家地位的转型，以及超加工食品和饮料的可获得性增加，也加剧了营养转型，可能促使各收入水平家庭的儿童超重率上升。马拉维的城市化愿景旨在到2063年将城市人口占总人口的比例从2019年的17.1%提高到60%。然而，快速城市化（例如马拉维面临的5%增长速度）若不能及时解决贫困、失业和不平等等社会问题，则可能成为高营养不良率的重要推手。
方法
本研究使用了2015/16年和2024年马拉维人口与健康调查（MDHS）的横断面二次数据。MDHS是国家级代表性调查，通过面对面访谈收集育龄妇女、男性和家庭户的数据，涵盖了生育、计划生育、妇幼健康、营养和社会经济特征等广泛主题。2024年MDHS还旨在提供与马拉维可持续发展目标相关的数据。
在2015/16年调查中，共成功访问了26,361户家庭，并对5,233名符合条件的5岁以下儿童进行了人体测量（身高和体重）。2024年调查则成功访问了22,414户家庭，并对4,187名符合条件的5岁以下儿童进行了人体测量。抽样设计采用分层两阶段整群抽样，以确保全国和次国家级代表性。2015/16年的样本框架基于2008年马拉维人口和住房普查，而2024年则使用了基于2018年普查的更新样本框架。2015/16年和2024年调查中，马拉维四个城市的代表性样本量分别为256和351人。
国家统计局（NSO）收集了5岁以下儿童的人体测量数据，并报告用于评估营养状况的Z值计算基于2006年世界卫生组织（WHO）儿童生长标准。发育迟缓定义为身高别年龄Z值低于WHO儿童生长标准中位数2个标准差（< -2 SD），超重定义为身高别体重Z值高于中位数2个标准差（> +2 SD）。
数据分析方面，从2015/16年MDHS数据集中提取了四个城市和身高别年龄Z值的数据。身高别年龄Z值低于-2的儿童被归类为发育迟缓，低于-3的为严重发育迟缓。根据WHO数据质量指南，Z值高于+6和低于-6的儿童在分析中被排除。通过描述性频率百分比估算发育迟缓和严重发育迟缓的患病率，并调整调查抽样权重以确保与2024年MDHS估计值的可比性。由于本文撰写时尚未获得2024年原始数据，因此使用了《关键指标报告》中表12发布的2024年结果，与2015/16年数据进行比较，以可视化四个城市的营养不良结构。本研究还计算了中度发育迟缓的患病率，以及严重和中度发育迟缓对总体发育迟缓的贡献比例。
结果
样本量和平均Z值
2024年MDHS共有3,796名儿童获得人体测量结果，其中城市样本为351人，占9.2%。表1比较了2015/16年和2024年MDHS估算的不同形式营养不良的患病率。
发育迟缓和超重的患病率
2024年，布兰太尔市的发育迟缓患病率最高（41.5%），姆祖祖市最低（24.7%）。除姆祖祖市外，其他三个城市的发育迟缓患病率均处于“非常高”（very high）水平。关于超重，患病率从布兰太尔和利隆圭的“中等”（medium，5%至<10%）到姆祖祖和松巴的“高”（high，10%至<15%）不等。所有四个城市的消瘦患病率都非常低（<2.5%），且未发现严重消瘦儿童。
发育迟缓和超重患病率的增长率
对比2015/16年和2024年的数据，各城市发育迟缓和超重患病率的变化存在城市间差异（图1）。首都利隆圭的儿童在发育迟缓（86.7%）和超重（118.6%）方面的相对增幅最高，是四个城市中双重负担最重的。布兰太尔的发育迟缓增幅最小，而姆祖祖的超重增幅最小。布兰太尔的发育迟缓增幅（36.1%）与超重增幅（93.8%）之间差异最大。松巴市的发育迟缓与超重患病率增幅相近。
严重和中度发育迟缓的负担
图2显示了中度和严重发育迟缓对总体发育迟缓患病率的比例贡献。中度发育迟缓是所有城市发育迟缓的主要形式，但在2015/16年的利隆圭尤为突出，超过十分之九的发育迟缓儿童属于中度发育迟缓。除松巴市在2015/16年至2024年间严重发育迟缓的贡献比例下降了近12个百分点外，其他三个城市的该比例均有所上升，其中利隆圭的变化最大，增幅近24个百分点。
讨论
2024年MDHS揭示了马拉维四个城市存在营养不良的双重负担。在此之前，尽管自1992年MDHS以来，马拉维的“城市”地区已确立存在营养不良问题，但一直缺乏关于其趋势和程度的深入分析。在马拉维，“城市”分类涵盖了利隆圭、布兰太尔、姆祖祖和松巴四个主要城市以及次级城镇中心，而所有其余地区被指定为“农村”。尽管样本量较小，但生成的城市样本揭示了生活在马拉维城市的儿童与其农村同龄人一样营养不良。这并不令人惊讶，因为城市地区面临粮食不安全、水和卫生条件差以及住房不足等诸多挑战，而这些是已知的导致发育迟缓的决定因素。
马拉维城市儿童中存在着典型的营养不良双重负担，其中三个城市的发育迟缓患病率“非常高”，一个城市“高”，与此同时，同一人群中的超重患病率为“中等”到“高”。这些发现与许多中低收入国家地区已知的情况相似。虽然城市化通常预期能改善食物获取，但高昂的生活成本、孕产妇营养不良以及城市食物荒漠等因素可能是导致营养不良的原因。研究表明，与预期相反，城市贫困是导致儿童营养不良的重要因素，挑战了城市在食物获取方面的“优势”假设。
在国家层面比较2015/16年和2024年的结果，5岁以下儿童的发育迟缓和超重患病率较2015/16年MDHS略有上升。即使没有更早的数据，我们也不认为这四个城市观察到的患病率有所改善。中等至高的超重患病率以及高至非常高的发育迟缓患病率，突显了马拉维城市需要同时应对营养不足和营养过剩的政策和计划。缺乏以营养为重点的城市政策和计划只会加剧生活在这些城市的儿童的脆弱性。
在2015/16年和2024年，中度发育迟缓在总体发育迟缓中占很大负担。令人担忧的是，除松巴市外，严重发育迟缓儿童的比例在2015/16年至2024年间有所上升，这表明情况正在恶化。考虑到发育迟缓反映了家庭、社区和国家层面的多重社会经济失败，严重发育迟缓则是这些失败加剧的表现。这意味着在2015/16年至2024年间，马拉维城市儿童生长的条件恶化了。
随着城市化进程的加快，如果不生成更多证据并实施结构性干预措施来避免更严重的情况，预期形势只会恶化。需要数据来了解不同类型城市住区的营养不良患病率、营养不良严重存在的家庭和社区的社会经济和人口特征，以及不同形式营养不良的决定因素。此外，需要研究来了解食物系统如何影响城市儿童营养不良，例如食物沼泽和食物荒漠的存在，以及婴幼儿喂养（IYCF）实践等其他因素的贡献。目前尚不清楚马拉维城市的看护者如何获取IYCF信息，因为营养推广教育在农村地区更为常见，那里部署了农业和卫生等关键部门的前线推广工作者。
本研究的结果对马拉维的城市儿童健康和营养政策具有重要影响。马拉维四个主要城市5岁以下儿童中极高发育迟缓和中等至高超重患病率的共存，突显了制定综合性、针对城市特点的营养干预措施的紧迫性。针对性干预措施应同时解决营养不足和超重肥胖的上升趋势，尤其是在快速城市化的环境中，粮食不安全、获取营养食品和卫生服务的机会有限以及卫生条件差等结构性挑战常常损害儿童健康和营养。城市营养政策必须优先考虑生活在非正规住区和贫民窟的弱势群体，那里的儿童受这些条件的影响尤为严重。这应包括确保可获得和负担得起的营养食品，并通过因地制宜的社区方法促进最佳的婴幼儿喂养（IYCF）实践。此外，将传统上集中在农村地区的营养教育计划和推广服务扩展到城市社区，对于实现马拉维雄心勃勃的城市化议程以及确保城市增长带来儿童健康和营养状况的改善至关重要。
本研究的优势在于使用了基于相似方法、允许跨时间比较的全国代表性数据集。另一个优势是，这是首次阐明和量化马拉维城市儿童营养不良双重负担的研究。然而，我们也承认研究的局限性。首先，无法获取2024年MDHS的原始数据，限制了我们建立城市营养不良负担与其潜在决定因素之间关联的能力。其次，城市层面的样本量相对较小，尤其是在2015/16年MDHS中，可能影响研究结果的可推广性。第三，两个数据集在处理上的差异（2015/16年数据是重新分析的，而2024年数据来自已发布的表格），可能引入了2024年MDHS的固有误差。未来需要更大样本量和纵向设计的研究，以更好地理解马拉维城市营养不良的驱动因素和动态。
总之，我们的研究结果表明，生活在马拉维四个城市的5岁以下儿童面临着日益加重的营养不良双重负担，除非实施针对城市背景的干预措施，否则这种负担预计只会加重。该国计划增加城市人口作为创造包容性富裕和自力更生国家的长期目标的一部分，但如果不加快并更深入地理解营养不足（如发育迟缓）和营养过剩（如超重）的共存问题，马拉维的长期人力资本发展将受到损害。我们建议组织利益相关方对话，将其作为设计城市营养战略以及关于城市市场、学校环境、餐馆和快餐店等关键领域的法规的平台。
