《npj Women's Health》：Implementation of brief stop smoking advice at cervical cancer screening in general practice: a process evaluation
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在荷兰全科医疗环境中，研究人员针对宫颈癌筛查这一“可教时刻”，评估了由实践助理（PA）实施的基于AAC（询问-建议-连接）模式的简短戒烟策略。研究发现，将戒烟建议整合到常规筛查中是可行且可接受的，未影响未来的筛查意愿。这为在人群癌症筛查项目中整合疾病预防干预提供了重要的实施科学证据。
每年，全球有数十万女性参与旨在早期发现宫颈癌的筛查。这一过程不仅是医疗检测，也可能成为一个关键的“可教时刻”——在个体健康意识增强的时机，巧妙地嵌入预防性建议。在欧洲，女性吸烟仍然是导致可预防癌症发病率和死亡率上升的主要原因。吸烟本身是导致宫颈持续高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）感染、原位癌和宫颈癌的明确风险因素。那么，能否在女性进行常规宫颈涂片筛查时，自然地引入戒烟建议，从而在“预防癌症”的语境下，促使她们采取健康行动呢？这听起来像是一个一举两得的理想方案，但在真实的医疗场景中，它的实施会面临哪些挑战？患者会接受吗？医护人员能顺利执行吗？一项名为“SUCCESS”的研究试图在荷兰的全科医疗实践中寻找答案。
研究人员开展了一项名为“SUCCESS”的混合方法研究，该研究包含一项整群随机对照试验（cRCT）和并行的过程评价。研究在荷兰的全科诊所进行，旨在评估由实践助理在宫颈癌筛查后，基于“询问-建议-连接”模式提供简短戒烟建议这一策略的可接受性、可行性及其实施情况。这项研究的结果近期发表在《npj Women's Health》期刊上。
主要研究方法
研究采用了1型混合研究设计。在效果研究部分，75家全科诊所被随机分配到干预组或对照组。干预组的实践助理在接受培训后，对前来进行宫颈筛查的女性在涂片检查后实施基于AAC（Ask-Advise-Connect）的三步戒烟策略：1. 询问吸烟状况；2. 提供简短戒烟建议；3. 主动提供诊所内的戒烟支持预约。过程评价则采用了顺序解释性混合方法，整合了定量与定性数据。定量部分基于RE-AIM框架，通过基线、2周和6个月随访问卷，收集了包括吸烟女性筛查意愿、对建议的可接受性、实践助理的感知可行性等数据。定性部分则基于CFIR框架，对干预组中28名吸烟女性和22家诊所的实践助理进行了半结构式深度访谈，以探索实施的障碍与促进因素。研究参与者为通过国家筛查项目邀请、在参与诊所进行宫颈涂片检查的女性，无论其吸烟状况或戒烟意愿均可参加。
研究结果
研究覆盖与人群特征
在参与SUCCESS研究的女性中，平均有16.9%为吸烟者。与不吸烟的女性相比，吸烟者年龄稍轻，教育水平往往略低。随访时，吸烟女性自我报告涂片结果异常（hrHPV阳性）的比例高于不吸烟女性。此外，感知到罹患宫颈癌风险增加或过去曾有涂片结果异常，是吸烟女性参与宫颈筛查的原因之一。
有效性：对筛查意愿的影响
在6个月随访时，测量未来的宫颈癌筛查意向显示，无论是干预组与对照组的吸烟女性之间，还是吸烟与不吸烟女性之间，筛查意向均非常高（约98%），且无显著差异。这表明，在涂片检查时提供戒烟建议并未降低女性未来参与宫颈筛查的意愿。
实施：可接受性与实践
在干预组的吸烟女性中，47.4%的人对筛查后的简短戒烟建议表示赞赏（非常或有一点），12.4%的人不赞赏，25.5%持中立或无意见。共有39名吸烟女性被转介至诊所内的戒烟咨询，她们对所提供的支持评价很高。女性拒绝咨询预约的最常见原因是尚未准备好戒烟或不愿接受戒烟支持。大多数实践助理认为询问吸烟状况和转介咨询是可行的。然而，许多助理报告会跳过“建议”步骤，原因包括时间限制、缺乏技能或认为这不是其职责。
维持：策略的持续应用
在干预诊所中，约21%-25%的实践助理计划在试验后继续询问吸烟状况，约32%-45%计划继续为女性转介戒烟咨询。与对照组相比，干预组的吸烟女性在随访时显著更倾向于报告会因戒烟问题联系自己的全科诊所，也更相信自己能在诊所的帮助下成功戒烟。
绩效差异：最佳与最低表现诊所的比较
31家干预诊所被分为15家最佳表现诊所和16家最低表现诊所。最佳表现诊所通常规模较小，每年涂片检查量较少，但每次咨询时间更长。这些诊所的实践助理工作经验更丰富，接受过更多戒烟建议培训，且更常将预防或戒烟视为其职责的一部分。团队合作、全科医生的支持以及清晰的职责分工是实施的促进因素。
定性研究主题
通过对访谈资料的深入分析，研究人员提炼出三个核心主题：
- 1.
诊所层面：团队合作与个体实践助理。当实践助理主动发起研究参与并获得全科医生支持时，他们更有责任感。紧密的团队合作、清晰的沟通和任务分配促进了实施，而人员变动或同事不参与则构成障碍。个体实践助理的积极性、在其它诊疗中参与戒烟护理的经验，都能提升其在涂片检查时提供建议的自我效能感。
- 2.
策略本身：询问与连接的可接受性。实践助理会根据女性需求，灵活地在涂片检查前或后谈论吸烟问题，并通常会解释询问的原因。尽管“建议”步骤常被跳过，但“询问”和“连接”步骤被认为易于整合到常规筛查问卷中。大多数女性认为涂片咨询是谈论吸烟的恰当时机，实践助理的态度、经验和解释能正向影响可接受性。反之，咄咄逼人的态度或缺乏信任则会产生负面影响。
- 3.
外部环境：低吸烟流行率与COVID-19疫情。筛查女性中较低的吸烟流行率使得实践助理较少有机会实践戒烟建议，这可能影响其技能和动力。COVID-19大流行及其导致的宫颈筛查项目暂停，严重影响了研究招募和实施，许多诊所难以在暂停后重新启动策略。
研究结论与意义
这项全面的过程评价表明，在荷兰全科医疗的宫颈癌筛查中，由实践助理整合简短的AAC模式戒烟策略，总体上是可行且可接受的。近半数的吸烟女性赞赏这一建议，且该策略并未损害其未来的癌症筛查意愿。实践助理认为“询问”和“连接”步骤可行，但需要更多支持和培训来有效执行“建议”步骤。
研究强调了在基层医疗中成功实施此类整合干预的关键要素：实践助理的专业培训、将戒烟支持嵌入其日常工作流程、来自全科医生和团队的支持、以及对预防保健的重视。一个易于访问的戒烟咨询转介路径也至关重要，能显著提升干预的可接受性。此外，低吸烟流行率和COVID-19疫情等环境因素对实施的覆盖面和可持续性构成了显著挑战。
这项研究具有重要的公共卫生意义。它首次对癌症筛查项目与行为改变干预相结合的策略进行了深入的过程评价，为“可教时刻”理论的实践应用提供了宝贵证据。尽管在主要效果指标上未显示统计学显著差异，但过程评价揭示的实施细节为未来优化类似干预、特别是在全科医疗等资源有限但覆盖广泛的场景中推广，指明了清晰路径。它证实了在常规的、人群为基础的预防性医疗服务中，温和而系统地整合关键健康建议，是一种不引起反感且可能激发积极改变的可行策略，为在更广泛的慢性病预防领域整合多重健康行为干预提供了方法论参考。
