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本研究采用结构方程模型（SEM）深入剖析了儿童体重状况与近端（如健康行为、儿童健康）及远端（如家庭/家庭层面、社区）变量间的复杂关系。结果揭示了近端因素（如儿童压力、活动能力、父母BMI）对体重指数百分比（%95BMI）的显著直接影响，而多数远端因素（如家庭功能）则通过影响近端因素间接作用于体重。社区剥夺指数（ADI）是唯一对%95BMI有直接影响的远端变量。该研究为理解儿童期肥胖的多层面交互作用提供了新视角，并指明了潜在的干预关键点。
引言
儿童期肥胖是一个复杂的公共卫生挑战，其病因涉及多层次、多因素的交互作用。Vandenbroek等人曾提出与儿童肥胖相关的八个相互关联的病因学集群，这些因素在个体、家庭、社区和社会层面单独或共同产生影响，这也在儿童期肥胖的生态模型（Ecological Model of Obesity in Childhood, EMOC）中得到了充分描述。为探究这些复杂关系，结构方程模型（Structural Equation Modeling, SEM）成为一种有力的分析工具，它能够同时考察对儿童体重有直接影响的近端因素（如健康行为、儿童健康和压力）以及代表儿童更广泛环境背景的远端因素（如邻里特征、家庭功能等）。本研究旨在利用SEM，在EMOC框架下，描绘不同病因学集群对儿童期肥胖的影响。
材料与方法
本研究是一项横断面分析，数据来源于一项旨在开发儿科体重管理脱落预测模型的前瞻性研究（SIT研究）的基线数据。研究对象为美国四个多学科儿科体重管理项目中7-18岁的儿童及其父母/监护人。主要结局指标是儿童的体重状况，采用高于第95百分位体质量指数的百分比（percent of the 95th percentile BMI, %95BMI）来衡量。
研究测量指标被预先分类为近端或远端因素。近端因素包括健康行为、儿童健康与幸福感、儿童压力等直接围绕儿童体重状况的变量。远端因素则包括邻里特征、家庭功能、家庭环境、父母健康与幸福感、育儿方式等代表更广泛环境或间接影响的变量。具体工具包括用于评估家庭健康习惯的《家庭营养与体育活动筛查工具》（FNPA）、评估儿童健康多维度的PROMIS Pediatric Profile 25量表、评估儿童压力的PROMIS Psychological Stress Experience量表、评估家庭功能的《家庭评估设备》（FAD）、评估家庭环境混乱度的CHAOS量表、评估父母压力的感知压力量表、评估父母健康的多维PROMIS-29量表、评估育儿方式的《儿童报告父母行为量表》以及代表社区剥夺水平的地区剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）。
分析采用结构方程模型。首先通过双变量分析筛选出与%95BMI显著相关（p < 0.05）的变量进入模型。随后构建并优化“完全级联”SEM模型，该模型假设较高层级（如社区、家庭）中的任何变量都可能影响较低层级（如儿童特征、结局）中的所有变量。通过拟合优度指标评估模型，并与限制性级联模型、多元回归模型进行比较。
结果
研究最终纳入了375对完整的亲子数据。儿童平均年龄12岁，平均%95BMI为145.8。双变量分析显示，多个变量与%95BMI显著相关，包括儿童的焦虑、疲劳、活动能力、心理压力，以及父母BMI、疲劳、身体功能、食物保障状况、FNPA分数、教育程度、经济负担和ADI。
最终的完全级联结构方程模型显示出了优异的拟合优度（SRMR=0.06, RMSEA=0.04, CFI=0.97, TLI=0.92）。分析发现：
- 1.
近端因素：儿童压力、儿童活动能力和作为遗传风险代理的父母BMI与%95BMI存在显著直接关联。儿童压力水平越高，%95BMI越高（标准化效应=0.26, p<0.01）；儿童活动能力越强，%95BMI越低（效应=-0.14, p<0.05）；父母BMI越高，儿童的%95BMI也越高。
- 2.
远端因素（家庭层面）：研究中纳入的家庭层面因素（如FNPA、父母教育、父母身体功能、家庭经济负担）均未对%95BMI产生直接影响。然而，它们通过影响近端因素（如儿童压力）产生了间接影响。例如，较差的家庭营养与体育活动（FNPA分数低）与较高的儿童压力相关，进而间接导致更高的%95BMI。
- 3.
远端因素（社区层面）：地区剥夺指数（ADI）是唯一对%95BMI有直接显著正向影响（0.19, p<0.01）的远端变量。同时，ADI也与所有家庭层面的因素显著相关。
讨论
本研究表明，近端和远端变量与儿童体重状况之间存在差异化的关系。除了社区剥夺（ADI）外，近端因素是驱动儿童体重状况的主要力量。这与最初的假设部分不同，最初假设家庭功能等远端因素也会对儿童体重产生较强的直接影响，但这一关系并未被观察到。然而，远端因素通过影响近端因素（如儿童压力）产生了重要的间接影响。
研究结果支持了儿童期肥胖的复杂性，反映了环境、家庭、行为和遗传之间复杂的相互作用。ADI的直接影响凸显了社区环境和社会健康决定因素对儿童健康的重大作用。父母BMI作为遗传风险的代理变量，其强相关性也得到了文献支持。儿童压力和活动能力与体重的直接关联，与现有关于压力生理心理反应、体重增加限制身体活动的证据一致。
局限与展望
本研究为横断面设计，且是二次分析，所用测量工具最初为研究脱落而设计，可能未能完全捕捉家庭动力学的所有方面。样本来自寻求治疗的严重肥胖儿童家庭，可能无法代表所有肥胖儿童。COVID-19大流行也可能影响了参与者的健康习惯和压力水平。
未来的研究需要开展前瞻性设计，进一步探索环境因素影响家庭行为和动力的机制，以确定在公共卫生层面进行干预的关键杠杆点。例如，针对居住在高度剥夺社区的家庭，干预措施可能需要整合家庭评估、父母培训和家庭治疗等多重元素。
结论
在参与多学科体重管理的儿童和家庭样本中，近端因素（如儿童压力）与体重状况直接相关。社区剥夺指数（ADI）是唯一与儿童体重状况直接相关的远端变量。远端因素主要通过影响近端因素产生间接作用。这项研究利用结构方程模型成功剖析了儿童期肥胖的多层面影响因素，为开发更具针对性的、从个体到环境的多层次干预策略提供了重要的实证依据和理论框架。
