《PLOS One》：MRI differentiation of usual type endocervical adenocarcinoma and cervical squamous cell carcinoma
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本文探讨了磁共振成像在区分宫颈普通型腺癌与鳞状细胞癌方面的价值，重点评估了表观扩散系数与肿瘤生长模式的特征。研究发现，更高的ADC均值、内生性生长模式及瘤内囊变的出现，可作为鉴别这两种常见宫颈癌的有用影像学特征，有助于提高术前诊断准确性和制定治疗计划。
引言
宫颈癌是女性中第四大常见癌症，其死亡率也位列第四。腺癌目前占发达国家所有宫颈癌的10-25%。随着筛查项目的优化，其发病率持续上升，而鳞状细胞癌的发病率则相应下降。普通型子宫颈内膜腺癌是最常见的宫颈腺癌亚型，约占所有腺癌的90%。一些研究表明，与同期别的鳞状细胞癌相比，腺癌整体上可能更具侵袭性、对化疗和放疗反应较差、更易转移，从而导致生存率较低、预后较差。然而，也有研究发现，普通型子宫颈内膜腺癌这一特定亚型的预后与鳞状细胞癌相似。这种区分突显了在评估磁共振成像特征时，将焦点放在普通型子宫颈内膜腺癌的重要性，因为识别亚型特异性特征可能提高诊断准确性并指导个体化治疗策略。与计算机断层扫描相比，磁共振成像具有更优的软组织对比度，且在诊断宫颈癌方面具有更高的敏感性和准确性。因此，盆腔磁共振成像是首选的影像学检查方式。尽管已有关于宫颈腺癌和鳞状细胞癌磁共振成像特征的报道，但专门针对利用磁共振成像区分普通型子宫颈内膜腺癌和鳞状细胞癌的证据仍然有限。
方法
本研究为一项回顾性研究，纳入了26名经组织病理学证实的普通型子宫颈内膜腺癌患者和50名鳞状细胞癌患者，这些患者均接受了术前盆腔磁共振成像检查。研究分析了定量磁共振成像参数，包括肿瘤大小、T1加权成像、T2加权成像、对比增强T1加权成像上的肿瘤与肌肉信号强度比，以及平均表观扩散系数值。同时评估了定性影像学特征，如肿瘤生长模式、位置、子宫体侵犯、瘤内囊变形成、宫腔积液/积血和淋巴结病变。采用受试者工作特征曲线分析来评估表观扩散系数值的诊断性能。通过多变量逻辑回归分析来确定普通型子宫颈内膜腺癌的独立预测因子。观察者间一致性通过组内相关系数和科恩卡帕统计量进行评估。
结果
普通型子宫颈内膜腺癌组的平均表观扩散系数值显著高于鳞状细胞癌组。受试者工作特征曲线分析显示，平均表观扩散系数在区分普通型子宫颈内膜腺癌和鳞状细胞癌方面具有统计学上显著但中等程度的判别能力。通过约登指数确定，最佳表观扩散系数截断值为0.837 × 10-3mm2/s，用于识别普通型子宫颈内膜腺癌的敏感性和特异性分别为65.4%和62.0%。内生性生长模式在普通型子宫颈内膜腺癌中更常见，而混合性生长模式在鳞状细胞癌中更常见。瘤内囊变形成仅见于普通型子宫颈内膜腺癌。在多变量分析中，平均表观扩散系数值和肿瘤生长模式是普通型子宫颈内膜腺癌的独立预测因子。定量和定性磁共振成像评估的观察者间一致性非常好。
讨论
本研究结果表明，普通型子宫颈内膜腺癌的平均表观扩散系数值显著高于鳞状细胞癌。表观扩散系数被认为是一种反映肿瘤微观结构的定量影像学生物标志物；较低的表观扩散系数值通常对应于更受限的扩散，这通常与更高的细胞密度、更小的细胞外间隙和增加的增殖活性有关。尽管如此，我们的结果表明，仅凭表观扩散系数来区分普通型子宫颈内膜腺癌和鳞状细胞癌的诊断准确性有限。尽管平均表观扩散系数在多变量模型中是一个独立预测因子，但其比值比较小，这表明单位变化所带来的临床效应值较小。因此，应将其视为支持性参数，在多参数评估中与其他磁共振成像特征整合，而非独立的确定性诊断工具。
磁共振成像有望根据生长模式（内生性、外生性和混合性）帮助区分普通型子宫颈内膜腺癌和鳞状细胞癌。大部分宫颈鳞状细胞癌生长在鳞柱交界处。在年轻女性中，该交界处位于子宫颈外口之外，肿瘤呈外生性生长模式。在老年患者中，该交界处通常位于宫颈管内，癌症表现出内生性生长模式，即向宫颈管内生长。在本研究中，内生性生长模式在普通型子宫颈内膜腺癌中比鳞状细胞癌更常见。然而，根据先前的研究，大约50%的普通型子宫颈内膜腺癌表现出具有外生性突起的浸润性生长模式，一些则表现出弥漫浸润模式。此外，有报道称普通型子宫颈内膜腺癌主要见于宫颈阴道部或整个宫颈。在我们的研究中，普通型子宫颈内膜腺癌表现出更多的内生性生长模式。这一结果可能是因为普通型子宫颈内膜腺癌起源于宫颈管内称为子宫颈内膜的腺体细胞。组织病理学上，子宫颈内膜腺癌的侵袭性诊断基于以筛状或微腺泡结构为特征的明显腺体融合形式的间质浸润。这些发现表明，未来需要在此领域进行更大患者群体的研究。
瘤内囊变偶尔可见于普通型子宫颈内膜腺癌。在我们的研究中，瘤内囊变在普通型子宫颈内膜腺癌中更为常见，这可能是由于其组织学特征，例如腺腔内的出血和坏死碎屑的存在。上述发现可能表明普通型子宫颈内膜腺癌是异质性更强的肿瘤，这与之前的报告一致。
在本研究中，虽然处于显著性边缘，但普通型子宫颈内膜腺癌的平均对比增强比率低于鳞状细胞癌。组织病理学上，普通型子宫颈内膜腺癌由具有复杂结构的肿瘤性腺体形成和促结缔组织增生性间质反应组成。这些组织病理学特征，连同瘤内囊变的存在，可能促成了这一发现。根据欧洲泌尿生殖放射学会指南，对比增强磁共振成像是可选的，因此并非在所有中心都使用。所以，这一发现不能单独用于鉴别诊断。
本研究存在若干局限性。首先，其回顾性、单中心设计可能引入了选择偏倚。此外，未行术前磁共振成像或磁共振成像上无法检测到病灶的患者被排除在外，这可能限制了代表性。其次，由于普通型子宫颈内膜腺癌相对不常见，样本量较小，尽管限制了预测因子数量，但仍可能降低统计功效并增加多变量模型中过度拟合的风险。第三，研究结果未经外部验证，也未进行内部交叉验证，这可能会限制其普遍适用性。最后，磁共振成像检查是在一个较长时期内使用不同的1.5T扫描仪和可能不同的采集参数获取的；尽管观察者间一致性非常好，但扫描仪间和协议间的差异可能影响了表观扩散系数测量的可比性。因此，需要进行前瞻性、多中心、采用标准化成像方案和适当验证策略的研究来确认和扩展我们的结果。
结论
总而言之，某些磁共振成像特征可能有助于区分普通型子宫颈内膜腺癌和鳞状细胞癌。与鳞状细胞癌相比，普通型子宫颈内膜腺癌表现出更高的平均表观扩散系数值，更可能呈现内生性生长模式，并且更常伴有瘤内囊变。然而，考虑到表观扩散系数中等的判别性能以及回顾性研究设计，这些发现应被解释为多参数磁共振成像评估中的支持性标志物，并需要在更大规模的前瞻性队列中得到验证。
