《Chinese Medicine and Culture》：Geographic Distribution of Gastroenterologists and Patients With Inflammatory Bowel Disease in the United States
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本研究通过全国性数据首次在州级与区域级层面精细绘制了美国炎症性肠病（IBD）患者与胃肠病（GI）专科医生的分布图，揭示了显著的医疗资源地理分布不均。研究发现，中西部与西南边境地区胃肠病医生相对患者数量最为匮乏，且资源稀缺区域与乡村、高贫困地区高度重合。这凸显了在优化IBD（包括克罗恩病[CD]和溃疡性结肠炎[UC]）这类慢性病的长期管理时，解决地理与社会经济差异以促进专科医疗公平可及性的紧迫性。
引言
炎症性肠病（IBD），包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），是一种以免疫介导的胃肠道（GI）炎症为主要特征的慢性、复发缓解性疾病。及时获得专科护理对于实现早期诊断、及时启动治疗和有效调整治疗方案至关重要，这些因素与改善临床预后相关。然而，胃肠病医生与人口的低比例会阻碍IBD患者获得最佳治疗。尽管IBD负担日益加重，但胃肠专科医生的数量并未相应增长，预计到2034年，全科医生的短缺问题将更加严峻。此外，专科医疗的可及性在美国分布不均，胃肠病医生密度的州际差异显著，这些差异往往导致患者，特别是少数族裔人群的预后较差。本研究旨在全面评估美国胃肠病专科医生在地方层面的分布密度，并首次评估IBD患者的区域分布密度，为理解专科服务可及性与患者分布的地理差异提供新见解。
方法
本研究是一项描述性回顾性分析，旨在描绘美国州级和地方级别（使用三位数邮编区域[ZCTA]作为地理标记）的胃肠专科医生密度。数据来源包括：用于识别IBD患者的2022年IQVIA医疗索赔数据库、用于获取医生信息的2022年国家提供者标识符（NPI）注册表，以及用于获取区域级变量的2020年美国人口普查数据。研究计算了每个州和三位数ZCTA的IBD患者密度（每10万人口）、胃肠病医生密度（每10万人口）以及每100名IBD患者对应的胃肠病医生数量。研究还描述了居住在胃肠病医生不同密度区域的一般人群的社会人口学特征。
结果
IBD患者的地理分布
研究共纳入了520,020名IBD患者。在全国层面，每10万人口的IBD患者密度为156.9。州级层面差异巨大，缅因州（337.1）和罗德岛州（251.4）的密度最高，而新墨西哥州（58.2）和夏威夷州（63.6）最低。在地方层面，65.7%的三位数ZCTA每10万人口拥有100至<250名IBD患者。美国IBD患者分布图显示，东南部、东北部和西部地区部分区域的患者密度较高，而中西部和西南部地区整体患者密度较低。
胃肠病医生的地理分布
面向一般人群：从2022年NPI注册表中识别出21,611名胃肠专科医生。全国层面，每10万人口拥有6.5名胃肠病医生。堪萨斯州（2.0）和怀俄明州（3.1）的医生密度最低，而新泽西州（11.2）和罗德岛州（10.8）最高。在地方层面，58.9%的三位数ZCTA每10万人口拥有的胃肠病医生少于5名。热力图显示，资源最稀缺的地区（以红色高亮显示）主要集中在中西部和西南部地区。
面向IBD患者：全国层面，每100名IBD患者对应4.2名胃肠病医生。州级层面，堪萨斯州（1.4）和缅因州（1.9）的密度最低。五分之一的邮编区域每100名IBD患者拥有的胃肠病医生少于1名，超过三分之一为1至<5名。资源稀缺区域同样集中在中西部和西南部。
胃肠病医生与IBD患者分布的区域变量交互作用
三位数ZCTA的乡村性：胃肠病医生密度较低（每10万人口1至<5名）的ZCTA，其乡村居民比例（乡村性>50%：39.3%）在数值上高于医生密度较高（≥5名）的ZCTA（>50%乡村性：15.0%）。此外，每10万人口胃肠病医生数为零的ZCTA中，有62%位于美国的乡村地区。
三位数ZCTA的贫困水平：胃肠病医生密度较低（每10万人口1至<5名）的ZCTA，其家庭收入低于贫困线150%的人口比例（贫困水平≥25%：31.1%）高于医生密度较高（≥5名）的ZCTA（贫困水平≥25%：27.6%）。
三位数ZCTA的种族构成：在胃肠病医生密度为1-5名/10万人口和≥5名/10万人口的邮编区域，观察到相似的人口统计模式。
讨论
本研究的二次数据分析结果表明，胃肠病医生的密度在州和地方层面对一般人群和IBD患者都存在显著的异质性。在地方层面，五分之一的ZCTA（主要在中西部地区）每100名IBD患者拥有的胃肠病医生相对较少。较低的胃肠病医生密度在乡村和高贫困地区更为突出，凸显了医疗资源分布不均以及专科可及性方面的持续差距。
与此同时，研究揭示了IBD患者密度的地理差异，这与现有文献一致。先前证据显示，美国南部地区的UC和CD发病率低于北部地区。1990年至2019年的全球疾病负担数据显示，美国IBD发病率在2000年至2019年间显著增加，中西部和东部各州的发病率最高，而北部大平原和西部各州的发病率最低。
美国胃肠病医生的分布也表现出显著的地理差异。堪萨斯州、缅因州、内布拉斯加州、爱荷华州和密歇根州每100名IBD患者拥有的胃肠病医生密度最低。与本研究结果一致，先前的研究发现中西部和东北部部分地区胃肠病医生数量不成比例地少，而这些地区的IBD相关死亡率较高。预计这种短缺到2025年会进一步恶化。
这些发现对健康结果有重要影响。IBD是一种需要长期专科护理以维持缓解和预防并发症的慢性病。定期随访已被证明可以减少IBD患者的住院需求。此外，与普通人群相比，长期IBD患者患结直肠癌的风险增加。较高的医生密度与较低的结直肠癌发病率相关，这强调了及时诊断和有效疾病管理的重要性。因此，提高医疗服务不足地区胃肠专科医生的可及性，可能有助于减轻诊断延迟、住院率上升和癌症风险增加等不良事件。
此外，当前分析发现乡村和高贫困地区胃肠病医生的可及性较低。一项回顾性人群研究报告称，美国城市地区的胃肠病医生密度显著高于乡村地区。先前的报告还显示，生活在高贫困社区的成年人IBD患病率（1.8%）高于高收入家庭的成年人（1.1%）。某些地区疾病负担增加与专科医生可及性降低的交集可能导致诊断延迟、治疗启动延迟和持续的疾病监测不足，从而加剧疾病进展并最终恶化IBD患者的健康结局。
种族差异长期存在，在不同种族群体的IBD表型中观察到显著差异。此外，少数族裔IBD患者在多个层面面临差异，这是由于边缘化群体中长期存在的护理障碍。本研究发现，胃肠病医生密度较高的地区，西班牙裔/拉丁裔人口在数值上较低。同样，一项回顾性分析表明，随着非裔美国人口的增加，胃肠病医生的数量在统计学上显著下降。这些结果令人担忧，因为某些社区缺乏胃肠病医生可能会进一步加深现有的健康不平等。研究结果强调了文化敏感的护理模式和有针对性的资源分配对于减少这些不平等的重要性。
最后，为解决这些差距，有针对性的政策干预也至关重要。这可能包括提供患者教育、依从性计划、实施财政激励和提供行政支持，以鼓励胃肠病医生在乡村和/或高贫困地区执业，并加强远程医疗基础设施以弥合护理的地理差距。因此，将地理公平纳入劳动力规划和报销模型，可以促进专科护理的更均衡分布。
局限性
研究基于NPI分类代码确定胃肠病医生专业，无法确认这些医生是否管理IBD患者。本研究使用单一数据集的索赔数据来识别IBD患者，可能低估了美国IBD的真实患病率，并可能高估了相对于IBD人群的胃肠病医生密度。未进行空间统计分析来比较低地理密度与高地理密度的区域，因此研究结果应仅作为描述性解释。缺乏患者住址的五位数邮编信息，限制了对地理变异性的深入分析。尽管医师助理在胃肠病学和IBD的医疗保健服务中发挥着关键作用，但本研究无法在NPI注册表中识别出任何具有GI专业的医师助理，因此他们被排除在分析之外。本研究根据居住在州或三位数邮编区域的人口来确定医生的密度；然而，在现实中，人们可以跨越这些边界去寻求医疗服务。
未来的研究应调查较低的地理可及性与患者相关结局（如诊断延迟、治疗启动时间和治疗依从性）之间的关联。
结论
本研究表明，尽管美国IBD负担沉重，但胃肠病医生的地理分布差异很大。与城市地区相比，乡村地区和家庭收入较低地区的胃肠病医生较少，这表明GI专科医生的可及性存在差异。研究结果有助于为影响美国各地医疗服务不足的IBD患者资源分配的医疗政策提供信息。
