《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：The educational foundation for acute care surgery: Evolution of the specialty
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本综述系统梳理了创伤性胸壁损伤外科手术治疗的进展，聚焦于肋骨骨折手术稳定（SSRF）的技术演变。文章重点探讨了胸廓内固定系统（intrathoracic plating）的优势、应用指征、手术时机及与电视辅助胸腔镜手术（VATS）联合应用的临床价值。尽管已有胸壁损伤学会（CWIS）等发布的指南，但对于最佳固定系统（胸廓内vs胸廓外）及VATS的必要性尚无定论，需依靠外科医生的经验与判断。本文旨在为临床医生提供关于胸廓内SSRF的核心知识与最新证据
肋骨骨折是创伤患者中最常见的损伤之一，约占所有创伤患者的10%。其严重程度与数量往往是更深层胸腔损伤的预警信号，尤其是在65岁以上患者中，死亡率与肋骨骨折数量呈“剂量依赖性”线性上升。过去二十年，胸壁损伤的科学研究及肋骨稳定系统得到了显著发展，其中包括一些可部署于胸廓内的固定系统。
干预指征
多项国际组织和创伤学会已发布了基于证据的肋骨骨折手术稳定（SSRF）适用人群指南。大多数指南将肋骨2至10之间的三处连续完全移位性骨折，或同一胸部中央区域影像学上的三肋连枷胸定义为“严重”胸壁损伤，是手术的明确指征。然而，目前没有出版物推荐任何一种商用钢板系统优于其他，也未讨论胸廓内钢板相对于传统胸廓外系统的优势。同样，虽然VATS（电视辅助胸腔镜手术）被提议作为任何SSRF手术的关键组成部分，以评估和处理胸腔内伴随损伤，但相关高质量数据仍较缺乏。
手术时机
随着SSRF经验的积累，手术时机建议已转向更早期干预，从原先的72小时内缩短至24小时内。早期手术与减少手术时间、术中失血、术后呼吸机依赖、肺炎和住院时间相关。即使是合并创伤性脑损伤（TBI）的患者，除了最严重的颅内出血病例，也不应延迟SSRF。VATS联合内固定手术允许在固定时评估和管理胸腔，例如处理肺挫伤、血胸、残留性血胸和创伤性膈疝，从而实现对多种病理的早期确定性治疗。
胸廓内固定系统的考量
目前美国有两种FDA批准的胸廓内钢板系统。第一代系统仅提供胸廓内钢板，采用带螺纹的柱体，完全展开后锁定形成刚性结构，依靠钢丝输送系统放置，外部用螺母和垫片固定。第二代系统则包含胸廓内和胸廓外均可部署的钢板，通过高抗拉强度增强型缝合锚和预打结的结扎垫圈固定，使用张力器收紧。两者的共同点是都需要通过胸廓切开术或VATS进入胸腔来放置钢板，并需在骨折线两侧钻孔建立导孔通道。胸廓内钢板的优势包括可能减少外部暴露和切口，特别是在难以进入的区域（如肩胛下），以及能够在螺丝钉置入空间有限的部位稳定骨折。然而，这两种系统都未能完全消除对胸部切口的需求。
额外考量与局限性
手术构造存在局限性，例如需要暴露骨折的胸廓外皮质以建立双皮质缺损并确保复位，这在骨折位置过于靠后或在前方肌肉附着点下方时可能受限。患者因素如骨质疏松骨或软骨边缘也应考虑。虽然两种内固定系统都获准用于骨质疏松骨，但尚无体内证据支持其生物力学优势。在感染性并发症方面，目前数据不足以推荐常规抗生素治疗，也不足以确定在胸腔感染（如脓胸）情况下放置内植物是禁忌症，但通常建议避免在感染区域放置异物。此外，术后胸膜粘连形成及其对未来可能需要重复胸腔干预的影响，也是一个需要考虑的风险。
成本与证据现状
商用胸廓内固定系统的成本与胸廓外系统大致相似或略高。目前，缺乏高质量数据证明任何一种内植物系统具有优越性，也没有证据表明特定系统在临床结果上更优。此外，部分研究并未支持SSRF的益处。因此，胸壁损伤学会的成员强调，外科医生应谨慎解读正反两方面的研究，并依靠自身的判断和经验来决定是否需要干预。尽管存在不确定性，但采用胸廓内入路进行SSRF不仅能够通过更小的切口和更短的手术时间部署稳定结构，还提供了评估和管理半胸腔的附加益处，这对于严重的胸壁创伤患者而言，是一个至关重要的组成部分。
