《Plastic and Reconstructive Surgery》：Serratus Anterior Plane Block with Methylene Blue and Ropivacaine for Analgesia in Prosthetic Breast Augmentation: A Randomized Controlled Trial
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本研究为一项前瞻性、双盲、随机对照试验，首次评估了在假体隆胸术后住院期间，与单独使用罗哌卡因相比，前锯肌平面阻滞(SAPB)联合使用罗哌卡因与亚甲蓝混合液的镇痛效果。结果显示，罗哌卡因联合亚甲蓝的方案相比单用罗哌卡因，能在术后72小时内提供更持久、更优的疼痛控制，且不增加不良反应发生率。这为隆胸术后疼痛管理提供了一种安全、有效且具有成本效益的镇痛策略，有助于提升患者舒适度和满意度。
背景与目的
假体隆胸是全球范围内最常见的美容手术之一，其中腋窝入路具有切口隐蔽、损伤小的优点，但术后疼痛是患者面临的一个突出问题。常规镇痛方案（包括口服药物或患者自控静脉镇痛(PCIA)）对部分患者效果有限，而常用的区域麻醉药物如罗哌卡因，其镇痛持续时间也有限。本研究的目的是评估，在假体隆胸手术中，与前锯肌平面阻滞(SAPB)中单独使用罗哌卡因相比，联合使用罗哌卡因和亚甲蓝是否能提供更持久的术后镇痛效果。
患者与方法
本研究是一项双盲、单中心、随机对照试验。共招募了72名计划接受假体隆胸手术的女性患者，并随机等分为三组：对照组（注射生理盐水）、罗哌卡因组和罗哌卡因联合亚甲蓝组。所有患者均接受全身麻醉和标准术后PCIA方案。手术结束时，由麻醉医生在直视下为患者实施SAPB。干预组分别在指定点位注射相应药物。术后，由两位经过培训且不知晓分组情况的研究者，在术后6小时(T1)、24小时(T2)、48小时(T3)和72小时(T4)这四个时间点，使用视觉模拟评分(VAS)评估并记录患者的疼痛程度。VAS评分为0表示无痛，10表示剧痛。研究同时评估了与镇痛相关的不良事件和并发症发生率。
研究结果
最终有70名患者的数据进入分析。三组患者在年龄、身体质量指数(BMI)、假体品牌、大小和类型等基线特征上无统计学差异，表明分组均衡。疼痛评分(VAS)的结果显示，术后6小时，罗哌卡因组与罗哌卡因联合亚甲蓝组的镇痛效果无显著差异，两组均显著优于对照组。然而，在术后24、48和72小时，罗哌卡因联合亚甲蓝组的VAS评分均显著低于单用罗哌卡因组，差异具有统计学意义。这表明亚甲蓝的加入显著延长了罗哌卡因的镇痛持续时间，为患者提供了更长久、更稳定的术后镇痛效果。在不良事件方面，与对照组相比，接受SAPB的两个干预组中，头晕、恶心、呕吐和失眠的发生率显著降低。然而，罗哌卡因组与罗哌卡因联合亚甲蓝组之间，在各项镇痛相关不良事件的发生率上均无统计学差异。研究期间，未报告任何与麻醉或操作相关的严重并发症（如出血/血肿、气胸、神经损伤等）。此外，术后一个月随访显示，注射部位的亚甲蓝色素已完全代谢，未见色素沉着或纹身样改变。
讨论
本研究首次通过随机对照试验证实，SAPB中使用罗哌卡因与亚甲蓝的混合液，相比单用罗哌卡因，能更有效地控制假体隆胸术后急性疼痛，且效果可持续至术后72小时。SAPB作为一种区域阻滞技术，操作相对简单，安全性高，是乳腺手术后多模式镇痛的一个可行选择。单独使用局部麻醉药常因半衰期短而镇痛时间有限。亚甲蓝作为一种安全、廉价的药物，被认为具有镇痛、抗炎和抗粘连的特性。其可能的作用机制包括：抑制神经型一氧化氮合酶(nNOS)/环磷酸鸟苷(cGMP)/蛋白激酶G(PKG)信号通路、阻断N-甲基-d-天冬氨酸(NMDA)受体、抑制诱导型一氧化氮合酶(iNOS)活性、上调核因子E2相关因子2(Nrf2)/过氧化物氧化还原酶1(PRDX1)通路、减少活性氧(ROS)生成等。与局部麻醉药联用时，亚甲蓝可延缓神经膜电位恢复、减少局部血流从而延缓药物吸收，其自身在注射部位缓慢吸收的特性，也能在局麻药失效后继续发挥镇痛作用。这种协同作用使得该混合方案在延长镇痛时间方面展现出优势。虽然亚甲蓝存在诸如血清素毒性、神经元树突损伤等潜在风险，但本研究中使用的局部注射剂量远低于静脉给药引发不良反应的剂量阈值，且未观察到相关严重并发症，证实了该方案在严格筛选患者（如排除葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症患者）前提下的安全性。当然，本研究也存在一些局限性，如未评估患者出院后的长期疼痛控制效果、未评估亚甲蓝独立的镇痛贡献、未记录全身麻醉用药的差异等。未来需要更大样本的研究来进一步探索SAPB是否是最佳选择，并优化药物组合的剂量。
结论
在假体隆胸术后，与单独使用罗哌卡因相比，采用前锯肌平面阻滞(SAPB)联合亚甲蓝和罗哌卡因的混合液，能够更有效地缓解住院期间的急性疼痛，且不增加不良反应的发生率。该方案展现出良好的安全性和临床应用潜力，有望为假体隆胸手术的标准疼痛管理方案提供高质量的证据支持。
