《Frontiers in Neurology》：Evolving care pathways for women with migraine in Italy: results from a national survey
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这篇来自意大利的全国性调查报告，揭示了女性偏头痛患者诊疗面临的挑战（诊断延迟、跨专科协作不足、照护路径不统一），并据此提出了覆盖女性全生命周期（从青春期、育龄期、妊娠哺乳期到更年期乃至肿瘤治疗等特殊情况）的、以神经科医生（HCPs）为核心的、多学科（MDT）协作的优化照护框架。研究强调了强化医疗专业培训、提升疾病公众认知、并利用数字健康（如远程医疗）工具保障照护连续性，对于改善这一沉重疾病负担至关重要。
引言：亟待重视的女性偏头痛负担与破碎的诊疗现状
偏头痛是一种被严重低估且疾病负担沉重的神经系统疾病。女性患病率是男性的三倍，且发作更严重、持续时间更长，对日常活动、工作出勤（出勤主义/缺勤）及生活质量造成广泛负面影响。雌激素水平波动被认为是女性偏头痛病理生理学的关键因素，这使得针对女性在初潮、妊娠、更年期等不同生命阶段的诊断与管理更为复杂。在意大利，尽管女性承受着更大的疾病负担，但其医疗照护却远非理想。诊断延迟、跨学科合作不足、照护连续性差、缺乏明确的社区医疗参照点以及全国范围内诊疗路径的异质性与不标准化，构成了当前的主要问题。许多女性甚至不确定应向何处寻求适当的医疗帮助，且对偏头痛症状存在误解，未能将其视为一种真正的疾病，这进一步加剧了就诊延迟。
调查设计与参与者概况
为更广泛地了解意大利医疗系统对女性偏头痛的管理现状，本研究基于前期德尔菲共识研究的结果，于2024年7月开展了一项全国性调查。调查共邀请了200位在头痛领域有认证专长的医疗专业人士，最终获得125份回复（回复率63%）。在提供了专业和地区信息的85位受访者中，绝大多数（92%）是神经科医生，其中81%拥有超过10年的偏头痛管理经验，67%在偏头痛专科中心或医院工作。受访者覆盖意大利13个地区，以北部为主（68.2%），中部和南部分别占12.9%和18.8%。
核心调查发现：从认识到实践的挑战与机遇
调查结果显示，高达74.6%的受访者同意女性偏头痛患者不确定去哪里寻求合适的医疗照护。诊断过程普遍漫长：42.1%的受访者表示，女性通常在症状出现5年以上才进行首次医疗评估；37.7%的受访者认为，从首次就诊到确诊至少需要1年时间。在治疗管理层面，当前的照护被广泛评价为不足（75.4%受访者同意），其特征是缺乏多学科协作（85.1%）、照护连续性差（76.1%）以及地域性医疗参照点不足（74.3%）。
尽管在实践中，患者首次接触的医疗专业人士通常是神经科医生以外的其他专科医生（如儿童的儿科医生、青少年和月经性偏头痛患者的全科医生、妊娠/哺乳期或采取避孕治疗女性的妇科医生、接受肿瘤治疗患者的肿瘤科医生），但调查明确指出，从青春期开始，神经科医生/头痛专家应成为所有女性偏头痛患者诊疗的核心参照人物，无论其年龄、合并症或伴随治疗情况如何，并在必要时与妇科医生、儿科医生、肿瘤科医生等其他专科紧密协作。
针对不同女性群体的优化照护路径框架
基于调查结果，研究为不同生命阶段和健康状态的女性偏头痛患者提出了具体的优化诊疗路径框架。
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儿科与青少年患者：强调社会心理、行为和教育干预的重要性。应优先采用社会行为干预作为预防或减少发作的一线方法，若效果不足再结合药物治疗。需要深入调查可能诱发偏头痛的社会因素，并将提高父母对偏头痛及其症状的认知作为绝对优先事项。心理学家和精神病医生的介入应视具体情况（如疑似压力/焦虑或精神病理障碍）而定。优化的诊疗路径应以儿科医生或神经科医生为第一联系人，负责提高父母认知、调查社会诱因并启动相应的干预措施。
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成年女性：需根据其特殊生理阶段和医疗需求进行个体化管理。
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月经性偏头痛：与月经周期相关的雌激素水平快速下降和前列腺素水平升高是关键的触发机制。尽管治疗策略与其他类型偏头痛相似，但其发作往往更严重、对标准药物反应较差，需要更有效的策略。调查建议，无论症状持续时间或严重程度如何，都应考虑将患者转诊给专科医生。
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避孕治疗：处方避孕药时必须谨慎考虑偏头痛，特别是是否伴有先兆。含有雌激素的配方在伴先兆的偏头痛女性中应严格避免，因其会增加脑血管和心血管事件风险，应优先选择仅含孕激素的避孕药。绝大多数受访者（96.0%）支持在避孕选择前常规进行血栓形成风险评估，尽管当前指南并未普遍推荐此点。
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妊娠与哺乳期：应在首次妇科访视时系统评估偏头痛病史，并关注妊娠期新发偏头痛。虽然可以使用某些安全的疗法，但也需注意标准治疗药物潜在的胎儿不良影响。因此，应优先考虑针灸等非药物方法。神经科医生/头痛专家的参与被认为是必要的。
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辅助生殖：鉴于激素水平的剧烈波动可能引发严重发作，应在启动辅助生殖治疗前仔细评估偏头痛病史。受访者鼓励优先采用激素刺激更轻的替代方案，并将心理支持整合到照护中。但目前缺乏指导此类患者管理的具体证据和方案。
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更年期：围绝经期女性偏头痛患病率可能上升。激素替代疗法（HRT）可能对偏头痛管理有益，但使用雌激素基HRT需谨慎，因其可能增加缺血性卒中风险。因此，在开始HRT前必须全面评估偏头痛病史，并采用个体化方案，考虑使用最低有效剂量的雌激素，或考虑植物雌激素和持续孕激素方案等替代选择。绝经期或HRT期间新发偏头痛均应得到调查。
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肿瘤治疗：目前文献缺乏关于在接受肿瘤治疗的女性中应如何管理偏头痛的指导。令人惊讶的是，乳腺癌女性的偏头痛患病率高于一般女性人群。尽管抗癌治疗可能加重偏头痛，但只有局部放疗被证实会影响头痛负担。鉴于雌激素波动对偏头痛的明确影响，研究选择性雌激素受体调节剂（SERMs）如何影响肿瘤患者的偏头痛发作频率和强度具有临床价值。调查建议，在接受肿瘤治疗的患者中应加强对偏头痛症状的监测，神经科医生应与肿瘤医生紧密合作。
针对成年女性的这六个场景，研究提出了一个综合性的优化诊疗路径框架，强调了个体化评估、风险考量、多学科协作（尤其是神经科医生的核心作用）以及对特定疗法（如针灸、轻激素方案）的考量。
改善女性偏头痛管理的三大支柱策略
为系统改善女性偏头痛的照护，受访者提出了围绕三大支柱的综合性策略：
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确保照护连续性：建立头痛专科中心/诊所与社区医疗之间的共享照护模式，并通过专用数字平台和远程医疗等工具加强协作与信息交流。
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加强医疗专业人士培训：在包括药剂师、全科医生、儿科医生和专科医生在内的所有相关医疗工作者中，推行关于偏头痛的强制性、持续性的教育培训，提升其诊断和治疗能力。
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提升公众疾病认知：利用社交媒体平台、增加“头痛意识日”活动、在药房提供筛查问卷（如ID-Migraine问卷）等多种举措，提高公众对偏头痛作为一种致残性神经系统疾病的认识，减少污名化。为女性提供概述症状意义和患者旅程不同阶段的宣传册也被认为非常有用。
神经科医生的核心角色与多学科协作网络
贯穿所有患者群体和生命阶段的一个共同特征是神经科医生/头痛专家的中心角色。他们被视为确保准确诊断和适当干预的主要参照人物，并应与妇科医生、儿科医生、肿瘤科医生等其他专科医生建立多学科的、双向的协作关系。这些专科医生即使未接受过头痛医学的正式培训，也应了解女性偏头痛在频率、临床负担和对生活质量影响方面的致残性，以确保及时识别和适当转诊。尤其是在辅助生殖或合并肿瘤等复杂情况下，现有证据不足以定义明确的照护标准，神经科医生更需与其他专科建立双向合作，共享临床专业知识并推动进一步研究。
结论与展望
本研究基于意大利医疗专业人士的视角，证实了建立针对女性偏头痛的性别与年龄敏感型策略的迫切性，突出了与女性生理转变及生命周期中多样化医疗需求相关的临床异质性。尽管目前缺乏针对辅助生殖、肿瘤合并症等复杂场景的明确照护标准，但调查结果为构建覆盖女性全生命周期的个体化、以神经科医生为核心、多学科协作的优化照护框架提供了重要的专家意见基础。这些概念性框架可作为支持讨论、指导未来研究和照护规划的探索性模型。未来努力应聚焦于完善和实施这些方法，并整合患者报告的结果和偏好，最终目标是减轻这一沉重疾病对女性健康与福祉的负担。虽然调查以意大利为背景，但其揭示的诊疗障碍在欧洲其他医疗系统中也普遍存在，因此所提出的优先事项和照护框架可作为国际范围内类似倡议的宝贵参考。
