《Frontiers in Oncology》：Evolving patterns of bladder cancer mortality in US adults: a two-decade analysis reveals persistent disparities despite overall progress (1999-2020)
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本研究通过分析美国疾控中心WONDER数据库中1999年至2020年的全国性死亡数据，系统评估了美国成年人群膀胱癌死亡率的长期趋势与人口学差异。研究利用Joinpoint回归模型计算了年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC），结果显示总体死亡率呈下降趋势，但在性别、种族/民族、城市化水平和地理区域方面存在显著且持续的差异。成果揭示了医疗技术进步带来的整体获益与根深蒂固的健康不平等现象并存的复杂图景，为制定精准的公共卫生干预策略提供了关键证据。
3.1 总体死亡率趋势
在1999年至2020年间，美国共有319,229名25岁及以上成年人死于膀胱癌。总体年龄调整死亡率（AAMR）为每10万人6.686例。Joinpoint回归分析揭示了一个显著的非线性下降趋势（总体AAPC = -0.410%）。具体而言，死亡率在1999年至2010年间呈现缓慢上升趋势（APC = 0.184%），随后在2010年至2016年间逐渐下降（APC = -0.347%），并在2016年至2020年间出现显著加速下降（APC = -2.118%）。
3.2 按性别分层的死亡率趋势
男性膀胱癌死亡率（AAMR = 每10万人11.574例）显著高于女性（AAMR = 每10万人3.382例），性别比约为3.4:1。两性的死亡率均呈下降趋势，但时间模式不同。男性死亡率在1999-2010年间上升（APC = 0.149%），2010-2016年间开始缓慢下降（APC = -0.598%），2016-2020年间快速下降（APC = -2.198%）。女性死亡率则在1999-2017年间呈缓慢下降（APC = -0.510%），随后在2017-2020年间加速下降（APC = -3.130%）。这导致研究期间男女之间的绝对死亡率差距扩大。
3.3 按种族和民族分层的死亡率趋势
白人群体记录的死亡率最高（AAMR = 每10万人7.003例），其次是西班牙裔或拉丁裔（5.544例），非裔美国人的记录死亡率最低（5.482例）。但需注意，这种差异更可能反映了系统性的诊断和编码偏倚，而非真实的生物学差异。所有种族/民族群体均呈现死亡率下降趋势，但下降幅度差异很大。非裔美国人下降幅度最大（AAPC = -1.138%），而白人群体下降幅度最小（AAPC = -0.254%），其死亡率在2012-2016年间保持稳定，随后在2016-2020年间快速下降。西班牙裔或拉丁裔的死亡率则相对稳定，整体呈轻微但不显著的下降趋势。
3.4 按城市化水平分层的死亡率趋势
非大都市区居民的膀胱癌死亡率（AAMR = 每10万人6.887例）高于大都市区居民（6.640例）。趋势分析显示，非大都市区呈现死亡率上升趋势（AAPC = +0.269%），而大都市区则呈现下降趋势（AAPC = -0.616%），这突显了膀胱癌死亡率在城乡之间的显著地理差异，且差距在扩大。
3.5 按地区分层的死亡率趋势
美国东北部地区的死亡率最高（AAMR = 每10万人7.191例），其次是中西部（6.933例）、南部（6.478例）和西部（6.353例）。所有四个地区均呈现下降趋势，其中东北部下降幅度最大（AAPC = -1.025%），而南部下降幅度最小且不显著。
3.6 按州分层的死亡率趋势
各州之间的膀胱癌死亡率存在显著差异。缅因州死亡率最高（AAMR = 8.868），其次是佛蒙特州（8.229）、内华达州（7.983）等，这些州多位于东北部和西部。相反，夏威夷州死亡率最低（4.292），其次是犹他州（5.428）和密西西比州（5.676）。这些地理差异可能反映了医疗可及性、疾病诊断不足或死亡证明编码实践的差异。
3.7 按年龄分层的死亡率
膀胱癌死亡率随年龄增长呈指数级上升。最年轻的年龄组（25-34岁）死亡率极低（AAMR = 0.032），而最年长的年龄组（≥85岁）死亡率高达76.791。研究期间，84.73%的膀胱癌死亡发生在65岁及以上人群中，凸显了膀胱癌作为一种年龄相关疾病的特征。
4 讨论
这项基于全国代表性数据的研究，系统揭示了1999年至2020年间美国成人膀胱癌死亡率的复杂演变轨迹。总体死亡率呈“缓慢上升-相对稳定-显著下降”的三阶段非线性模式。2016年后的加速下降很大程度上归因于免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的引入和广泛应用，这些疗法通过阻断肿瘤免疫逃逸机制，显著改善了晚期膀胱癌患者的生存。然而，1999-2010年的轻微上升趋势可能与人口老龄化以及吸烟致癌效应显现的滞后性有关。
研究中揭示的持续性健康不平等现象尤为值得关注。显著的性别差异（男女性别比3.4:1）超越了发病率差异，可能源于初级诊疗中的性别偏倚（如女性血尿易被误诊为尿路感染）、诊断延迟、肿瘤生物学差异以及治疗接受度的不同。种族间的死亡率数据看似矛盾（白人记录死亡率最高），但更可能反映了系统性编码偏倚，即少数族裔，特别是非裔美国人，因医疗可及性差，其死亡更可能被归因于并发症而非膀胱癌本身，这被称为“诊断稀释效应”。
最令人担忧的发现之一是城乡差距。非大都市区不仅死亡率更高，而且趋势相反（乡村上升，城市下降），这反映了结构性不平等，包括专科医生短缺、先进诊疗技术可及性差、医疗协调不足以及低手术量中心治疗结果较差等多重因素。州级分析进一步支持了地理因素的重要性，东北部老龄化严重、乡村地区广袤的州死亡率最高。
年龄分层结果强调了膀胱癌的年龄相关性，绝大多数死亡发生在老年人群，这与年龄相关的DNA损伤积累、免疫衰老等生物学机制以及老年患者治疗耐受性和方案选择的复杂性有关。此外，约40%的患者死于家中，凸显了家庭姑息护理和临终关怀服务的重要性。
本研究存在一定局限性，包括死亡证明数据的编码偏倚、领先时间偏倚、诊断强度变化的干扰，以及缺乏个体层面的风险因素和治疗信息等。这些因素可能影响对真实趋势和差异的解释。
总之，过去二十年美国膀胱癌死亡率虽整体呈改善趋势，但根深蒂固的健康不平等依然存在。未来的公共卫生干预和临床实践需采取精准化、个体化策略，特别关注高风险人群（乡村居民、老年患者、特定种族群体）和地区，通过政策创新、资源重新分配和技术手段，努力消除这些不平等，以实现膀胱癌防控领域的健康公平目标。
