《Frontiers in Public Health》：Study on adolescents’ smoking intentions: the influence of peer smoking and the mediating roles of beliefs and attitudes toward smoking behavior
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本研究报告了同伴吸烟对青少年未来吸烟意愿的直接影响，并揭示了吸烟行为信念与态度在其中扮演的关键中介角色。通过结构方程模型（SEM）分析，研究量化了直接影响（占总效应71.7%）与间接效应（占28.3%）的比例，其中间接效应包含态度独立中介与“信念-态度”链式中介两条路径。研究强调了在控烟干预中精准针对青少年的认知与情感因素进行干预，以有效削弱同伴负面影响的重要意义，为制定实证导向的青少年控烟策略提供了依据。
引言
在全球范围内，吸烟每年导致超过800万人死亡和2亿伤残调整生命年（DALYs）。在中国，15岁及以上人群吸烟率高达26.6%，吸烟者超过3亿，每年因吸烟导致的死亡人数超过100万。吸烟行为主要形成于青春期，在此阶段开始吸烟会导致成年后更高的成瘾率。因此，在青少年中实施控烟工作是降低成人吸烟率的关键策略。然而，数据显示，全球青少年吸烟率控制形势依然严峻。计划行为理论（TPB）认为，行为意向是影响行为最直接的因素和最佳预测指标。因此，理解青少年的吸烟意愿及其影响因素，是未来控烟工作的重要组成部分。
先前研究表明，同伴吸烟是非吸烟者吸烟意愿的最强预测因素，其影响力甚至超过父母吸烟。根据社会学习理论，个体的吸烟意愿和行为可以通过观察他人的吸烟行为而习得。信念是个体主观认为采取某种行为会导致某种结果的可能性，而态度是个体对某种行为普遍而稳定的倾向或立场。在青少年群体中，非吸烟者可能将吸烟等危险行为视为获得同伴接纳的一种方式，从而改变其对吸烟行为的信念和态度。理性行为理论（TRA）和计划行为理论（TPB）指出，吸烟态度直接影响吸烟意愿。为补充相关研究证据，实施精准的青少年控烟策略，本研究提出以下研究假设：(1) 同伴吸烟能直接影响青少年的吸烟意愿；(2) 吸烟行为态度在同伴吸烟与吸烟意愿的关系中起中介作用；(3) 吸烟行为信念和态度在同伴吸烟与吸烟意愿的关系中起链式中介作用。
材料与方法
研究设计
本研究采用分层整群随机抽样方法，在慈溪市选取了16所初高中，以班级为单位，对在校学生进行调查。根据公式计算，最小样本量为3754人。实际共调查了4617名学生。
调查方法
调查在学校计算机房进行，学生通过浏览器独立完成在线问卷，整个过程由调查员监督，测试时间约为30分钟。
指标选择
- 1.
基本信息：包括学校类型、性别、父母吸烟情况和烟草广告暴露。这些均为已知的青少年吸烟意愿预测因素，在模型中作为控制变量。
- 2.
同伴吸烟：通过“你的亲密朋友中有人吸烟吗？”测量，回答“是”计1分，“否”计0分。
- 3.
吸烟行为信念：通过“你认为吸烟会让年轻人看起来更有吸引力还是更没有吸引力？”测量，采用3点计分（1=更无吸引力， 2=无差异， 3=更有吸引力），得分越高表示越认为吸烟能增加吸引力。
- 4.
吸烟行为态度：通过“你同意以下说法吗：我觉得我可能会喜欢吸烟”测量，采用4点计分（1=非常不同意， 2=不同意， 3=同意， 4=非常同意），得分越高表示越可能持有享受吸烟的态度。
- 5.
未来吸烟意愿：通过“你认为自己在未来12个月内会使用任何烟草产品吗？”测量，采用4点计分（1=肯定不会， 2=可能不会， 3=可能会， 4=肯定会），得分越高表示未来12个月内使用烟草产品的可能性越高。
质量控制与统计方法
剔除无效问卷后，共获得4617份有效问卷。使用SPSS 25.0进行统计描述和相关分析。使用R 4.3.1的“lavaan”包，采用“WLSMV”估计方法和5000次Bootstrap抽样，检验变量间的中介效应。模型拟合度通过比较拟合指数（CFI）、塔克-刘易斯指数（TLI）、近似误差均方根（RMSEA）和标准化残差均方根（SRMR）进行评估。统计显著性水平设为α=0.05。
结果
描述性统计
在被调查的4617名学生中，男性2359人（51.1%），女性2258人（48.9%）。有592名学生（12.8%）报告有同伴吸烟。在吸烟行为信念方面，334人（7.2%）认为吸烟增加吸引力，2957人（64.0%）认为降低吸引力。在吸烟行为态度方面，3397人（73.6%）强烈不同意“可能会喜欢吸烟”。在未来12个月的吸烟意愿方面，4407人（95.5%）认为自己绝对不会使用烟草产品。
相关分析
相关分析显示，同伴吸烟与吸烟行为信念（r=0.072， p<0.001）、吸烟行为态度（r=0.174， p<0.001）及未来吸烟意愿（r=0.190， p<0.001）均呈正相关。信念与态度（r=0.184）、态度与意愿（r=0.200）、信念与意愿（r=0.111）之间也存在显著正相关。
中介效应分析
在控制了学校类型、性别、父母吸烟和烟草广告暴露后，构建了链式中介模型。模型拟合良好：CFI=0.976， TLI=0.927， RMSEA=0.044， SRMR=0.031。路径分析表明，同伴吸烟对青少年未来吸烟意愿的影响存在两条路径：
- •
路径1（独立中介）：同伴吸烟 → 吸烟行为态度 → 未来吸烟意愿。
- •
路径2（链式中介）：同伴吸烟 → 吸烟行为信念 → 吸烟行为态度 → 未来吸烟意愿。
Bootstrap检验结果显示，标准化总效应为0.233，其中标准化直接效应为0.167，占总效应的71.7%；标准化间接效应为0.066，占总效应的28.3%。在间接效应中，路径1（态度独立中介）的效应值为0.059，占25.3%；路径2（“信念-态度”链式中介）的效应值为0.007，占3.0%。
讨论
同伴吸烟对青少年吸烟意愿的直接影响
本研究发现，同伴吸烟能直接、正向地影响青少年的吸烟意愿，且直接效应占总效应的大部分（71.7%）。这与社会学习理论的观点一致，青少年可以直接通过观察和模仿同伴（特别是受欢迎或受崇拜的同伴）的行为来形成行为意向，而无需经历复杂的认知过程。吸烟可能充当了进入某个社交圈子的“通行证”，直接模仿是寻求接纳和归属感的有力信号。同时，计划行为理论（TPB）也指出，感知的吸烟社会规范是诱发吸烟行为的关键环境因素，会通过影响行为意向来作用于行为。
吸烟行为态度在同伴吸烟与吸烟意愿间的部分中介作用
研究发现，吸烟行为态度起到了部分中介作用，占总效应的25.3%。这表明同伴吸烟不仅直接导致吸烟意愿，还可能通过改变青少年对吸烟本身的态度来间接影响其意愿。根据健康信念模型理论，感知在健康行为的形成和维持中起决定性作用。青少年看到许多同伴吸烟并未遭受即时负面后果，这会降低其对吸烟风险的感知，使其态度变得不那么负面。此外，看到同伴在吸烟时表现出享受、放松、更自信或更酷的样子，非吸烟青少年可能会将这些积极的情感体验与吸烟行为联系起来，从而形成对吸烟更积极的态度。根据计划行为理论，积极的吸烟态度直接影响吸烟意愿。
吸烟行为信念和态度的链式中介作用
研究进一步揭示了同伴吸烟影响从认知到情感再到行为意向的完整路径。社会认知理论强调个人认知因素的作用。在本研究中，同伴吸烟可能首先影响了关于吸烟行为的信念。通过与吸烟同伴的互动，青少年可能接触到关于吸烟的错误信息，导致非吸烟青少年对吸烟行为形成更积极的认知和评价。根据理性行为理论模型，态度是由信念及对信念结果的评价共同决定的。如果这些被同伴强化的吸烟信念的结果被个体评价为积极的，就会形成总体的积极态度，并最终预测行为意向。
局限性
本研究对吸烟行为信念的测量采用了简化方法，仅通过一个问题进行评估，这可能低估了同伴吸烟对信念的广泛影响。本研究为横断面调查，中介效应模型反映的是理论一致的路径，而非因果关系。未来可进行纵向研究以验证本研究结果。通过学生问卷收集的自我报告数据可能存在报告偏倚。
结论
本研究构建并验证了一个链式中介模型，不仅证实了同伴吸烟对青少年吸烟意愿的影响存在，而且描绘了其如何起作用的清晰心理路线图。同伴吸烟对青少年的影响通过两条截然不同但又同时进行的路径实现：一条是“快速通道”——基于模仿和规范压力的、强有力的直接影响；另一条是“慢速通道”——基于认知的、通过改变信念和态度来起作用的、更为精细的影响。这一链式中介的发现对于设计精准的干预措施具有关键意义。如果想通过改变认知进行干预，仅宣传“吸烟有害”可能过于笼统。相反，干预措施应精确针对同伴所强化的特定积极信念和态度，例如，通过角色扮演揭示吸烟并不真正“酷”，或提供更健康的社交方式。
