巴西卫生经济学领域的永久健康教育：一个被忽视的维度？

《Frontiers in Public Health》：Permanent health education for health economics in Brazil: a forgotten facet?

本文通过分析巴西卫生部卫生经济与发展司（DESID）的官方文件，系统考察了卫生经济学（HE）领域永久健康教育（PHE）的现状，揭示了其缺乏系统性、结构化的政策支持与预算保障。研究发现，尽管卫生经济学对巴西统一卫生系统（SUS）的可持续发展至关重要，但针对该领域的专业、持续的教育培训却存在显著缺口。当前培训供给零散、覆盖面窄，与公共卫生管理政策结合不足。与国际经验（如英国、比利时、南非）对比表明，制度化的HE培训可提升公共资源使用的效率、公平性与可持续性。研究呼吁政府应制定政策，充分利用AVASUS、巴西远程医疗计划等技术平台，加强HE领域的PHE，以巩固SUS的技术能力。

　　

巴西卫生经济学领域的永久健康教育：一个被忽视的维度？

这篇文章旨在分析巴西卫生部下属的卫生经济与发展司（DESID）的官方文件中，卫生经济学（HE）领域的永久健康教育（PHE）的存在状况和引导作用。研究采用探索性和描述性的定性研究方法，对126份官方记录进行了基于Williams模型要素和巴丹内容分析法的文件分析。

引言

巴西于1988年通过联邦宪法确立了统一卫生系统（SUS），这是一个以普遍性、综合性和公平性为原则的普适性公共卫生模式。尽管取得了进展，SUS仍面临持续的结构性和操作性挑战，尤其是在财政约束收紧和医疗需求不断增长的背景下，如何高效管理可用资源的问题。在此背景下，卫生经济学（HE）因其在促进卫生资源配置效率、财务可持续性和公平性方面的核心作用而变得至关重要。在巴西，卫生支出约占国内生产总值（GDP）的9.6%，其中公共支出约占3.8%。

卫生经济学（HE）作为一个战略性知识领域，将经济原理与卫生实践相结合，旨在提升卫生决策的配置效率、财务可持续性、公平性和合理性。巴西的卫生经济与发展司（DESID）在这一领域扮演着核心角色，其职责包括提供经济分析、开发工具以监测预算执行和公共采购价格与成本，并推动卫生经济学中心等举措。然而，这些工具的应用存在一个关键缺陷，一个合理的解释是卫生经济学领域永久健康教育（PHE）的缺失。这一不足损害了确保决策更理性、可持续和基于证据的能力。

本研究以2004年第198号法令确立的《国家永久健康教育政策》（PNEPS）所定义的永久健康教育（PHE）概念为理论基础。PHE被理解为一种变革性策略，旨在通过培养卫生系统内的批判性反思、集体学习和参与性实践来改善卫生服务。它超越了传统的、自上而下的培训模式，强调将教学、管理、照护和社会控制（称为“培训四边形”）整合为发展专业能力和促进系统性变革的基本维度。

与此形成对比的是，英国、比利时和南非等国的国际经验显示，它们已在从本科阶段开始就将HE纳入教育政策以及永久健康教育项目方面取得了显著进展。但在巴西，该领域的培训工作往往是零星的、碎片化的，并且仅限于少数机构，阻碍了其成为巴西SUS公共政策的结构性支柱。鉴于此，本研究旨在回答一个关键的研究问题：卫生经济学在多大程度上已被纳入（或被忽视于）巴西SUS的PHE政策之中？

方法

本研究采用批判性叙事回顾方法，结合了文件分析和作者作为该领域教师与研究人员的经验。研究团队检索了国家和国际书目数据库，以及巴西卫生部、泛美卫生组织等机构的文件。其目的不是进行全面普查，而是质疑卫生经济学在巴西与永久健康教育政策相关领域的构建方式，并将其与国际经验进行比较，提出未来发展路径。

该研究是探索性和描述性的，采用定性方法。方法路径分为四个阶段：对可公开获取的记录进行文件分析；进行内容分析以确定主题轴；对课程和培训项目进行补充性测绘；将发现与Williams提出的卫生经济学框架相关联。

研究语料库包括126份文件，涵盖了由巴西卫生部卫生经济与发展司（DESID）制作或认可的各类技术、法规和机构出版物。这些材料被归类为判决、立法、电子表格、系统和文献作品等多个类别。文件分析后，采用内容分析法，并依据Williams（1987）模型提出的卫生经济学八个分析要素对文件进行编码和分析。这八个要素涵盖了从供给与需求到规划与系统评估机制的广泛方面，包括：

A - 什么影响健康？（除医疗保健外）；

B - 健康是什么？其价值如何？

C - 医疗保健需求；

D - 医疗保健供给；

E - 治疗层面的微观经济评估；

F - 市场均衡；

G - 整个系统层面的评估；

H - 规划、预算和监督机制。

结果

对文件的分析揭示了几个主要主题：卫生系统的筹资与可持续性；管理、透明度与监测；卫生技术和经济评估；公共卫生工作者的培训与内容传播；以及公共卫生政策管理模式。这些主题构成了研究结果的基础。

当将这些主题与Williams提出的卫生经济学分析要素进行比较时，研究发现了一个显著的现象：要素G（“整个系统层面的评估”）在分析文件中占主导地位，占比高达59.2%。这个要素涉及卫生系统的整体绩效评估，包括配置效率、公平性、质量和可持续性等标准。这一重点与研究识别的主题一致，特别是与卫生系统筹资、可持续性、管理和透明度以及公共政策管理模式相关的主题，反映了对资源合理使用和巴西统一卫生系统（SUS）在全球层面高效组织的关注。

尽管要素E（微观经济评估）和F（市场均衡机制）在分析文件中出现频率较低，但将它们纳入永久教育过程至关重要，因为它们能够使决策更具可持续性，同时不损害公平或照护质量，并使专业人员能够应对现实困境，尤其是在SUS的背景下。分析表明，巴西目前提供的培训内容优先考虑系统视角（要素G），但忽视了成本效益分析、成本-效益分析、资源配给和高效资源配置等方面的技术培训，而这些对于卫生管理者和专业人员的实际工作至关重要。

Williams模型并未在卫生经济学的八个分析要素之间提出严格的等级划分，而是将其理解为一个相互关联系统的组成部分。因此，永久健康教育可被视为一种能够整合公共管理不同层面所需技能的工具、催化剂和协调者。然而，巴西卫生经济学永久健康教育的现状与这种整合提议相去甚远。

调查发现，专注于此类培训的课程提供有限且分散。识别出的倡议主要分为三类：免费入门课程、大学延伸课程和研究生课程。总共基于相关主题绘制了10个课程项目，它们在模式、工作量、范围和目标受众方面存在显著差异。虽然识别出了10个与卫生经济学主题相关的培训项目，但并非所有课程都直接涉及该领域的核心技术和经济内容。其中一些课程更侧重于公共卫生管理、SUS组织和卫生筹资，而未深入探讨Williams提出的要素E、F、G所定义的卫生经济学特定分析和方法论方面。只有部分课程，如奥斯瓦尔多·克鲁斯基金会、戈亚斯联邦大学、巴伊亚联邦大学、伯南布哥联邦大学和巴西利亚大学提供的课程，对该主题采取了更具体和结构化的方法。然而，这些课程在覆盖面、数量和培训频率方面均显不足。考虑到巴西由26个州、1个联邦区和超过5500个市镇组成，以及SUS雇用的超过400万卫生工作者，现有的培训供给显然无法满足需求。

即使在识别了具体的倡议之后，对文件的分析也揭示出，缺乏一个结构化的、系统的、规划性的、持续性的、有资源保障的、专注于卫生经济学永久健康教育的政策。缺乏清晰的继续教育项目资助指南，损害了该领域作为加强和确保SUS可持续性的战略支柱的制度化。预算规划的缺口阻碍了教育供给的扩大，限制了现有倡议的全国覆盖范围，加剧了教育行动的碎片化和不连续性。

对文件中n-grams的分析表明，尽管“卫生经济学”、“永久教育”、“成本管理”、“资源分配”等概念相关术语在研究语料库中具有强大的语义关联和出现频率，但这些类别并未在卫生经济与发展司（DESID）内部转化为具体的政策、指南或系统化实践。换言之，研究发现，首先，缺乏引导卫生经济学永久健康教育的结构化指南。文件分析显示，没有专注于永久教育的规划性、预算性或战略性政策，也没有支持持续教育倡议的资助机制或资源预测。这一缺口损害了永久教育作为DESID活动结构性支柱的制度化。其次，DESID实施的计划和项目在培训管理者和专业人员方面，引导变革的能力较弱。培训活动的薄弱损害了管理者、工作者和研究人员之间的协调，削弱了该领域产生的经济分析的教学和战略力量。第三，培训机会有限、零散且稀少。现有倡议是零星的，地域覆盖面小，技术和科学范围有限，无法满足一个拥有超过400万分布在全国的工作者的系统的培训需求。这一限制直接影响了SUS管理者批判性和应用性使用经济分析工具的能力。最后，研究发现DESID开发的工具（如公共卫生预算信息系统SIOPS和卫生价格数据库BPS）在实际应用方面存在显著差距。研究结果表明，这些系统未能得到优化使用，主要是因为在官方文件中缺乏持续的培训规程。这意味着，虽然这些系统很突出，但使管理者能够操作它们的制度性资质框架仍然不足。

讨论

文件分析揭示了在卫生经济学领域推广永久健康教育方面的薄弱环节，其特点是缺乏与巴西SUS规划和管理指南相结合的、协调一致的持续技术培训策略。尽管卫生经济学在SUS的高效管理中被广泛认为是至关重要的，但所分析的文件并未提出一个协调的策略，将永久技术培训与PNEPS和SUS的规划和管理指南结合起来。

Williams的理论模型（1987）将卫生经济学构建为八个相互关联的要素，当应用于公共政策分析时，为评估卫生系统的不同方面提供了一个全面的框架。该模型使得文件分析结构化，以便理解HE要素在审查材料中讨论的培训和管理策略中体现和互动的程度。此外，文件是根据永久健康教育的理论假设来解读的，该教育旨在转变专业实践并持续改进服务。因此，对内容进行了系统化、分类和分析，以识别专注于SUS管理的机构举措中所蕴含的培训程度。

目前，PHE在巴西SUS的背景下已被视为一项创新策略，能够克服传统继续教育的局限。PHE可以转变专业实践，改善服务质量，并加强日常工作作为一个渗透具体关系的教育和集体空间。然而，在卫生经济学这一特定领域，无论是在培训供给还是与当前公共政策的整合方面，都发现了显著差距。缺乏该领域的结构化方法，损害了管理者利用经济评估工具进行高效资源配置的能力。

专业教育匮乏的后果是显而易见的：关于筹资、采购、技术评估和财务可持续性的决策往往缺乏坚实的技术基础，直接影响系统的效率和公平性。这种脆弱性因难以获得教育项目而加剧，因为大多数已识别的课程都是一次性的倡议，地域范围有限、学时短、目标受众狭窄。分析还强调了卫生经济学PHE缺乏清晰的预算指南。这一预算缺口反映了该领域较低的政治优先性，并损害了实施更具影响力和全国覆盖范围的战略。缺乏结构化投资阻碍了培训项目的扩展，并限制了PHE对公共管理的影响。

另一方面，国际研究表明，在卫生经济学领域对PHE制度化进行投资的国家，已在效率和可持续性方面取得了实质性收益。例如，英国（UK）通过将HE原则系统性地整合到其公共卫生系统的临床、教育和政策决策中，成为全球典范。英国的国家健康与护理卓越研究所（NICE）就是一个典型例子，在证据和纳入过程中，它利用经济评估等工具来指导将技术和疗法纳入国家卫生服务（NHS）的决策，基于成本效益和人口影响标准促进资源的有效利用。在美国，卫生专业人员的经济学知识教育从本科阶段就得到鼓励，有研究指出，由卫生经济学家教授的学生表现优于其他领域专业人士教授的学生，这表明专家参与是提高该领域教育质量的决定性因素。

在比利时，比利时卫生保健知识中心（KCE）进行系统的经济评估，并推广专注于技术纳入和成本效益分析的培训项目，直接影响公共政策规划。在南非，持续专业发展政策促进了卫生专业人员能力的加强，特别是在脆弱地区。基于教育技术的PHE项目被用作卫生系统内劳动力资质和保留的工具。研究表明，这些策略对管理效率和医疗服务提供有积极影响，尤其是在HIV和结核病领域。

这些国际经验表明，卫生经济学PHE的制度化不仅提高了管理者的技术质量，还通过改进资源配置提升了公共系统的绩效。在巴西，缺乏教育和预算指南凸显了该领域的空白，并强化了建立结构化的国家卫生经济学PHE战略的必要性，以此作为SUS管理人员资质和公共政策可持续性的关键组成部分。

结论

本研究分析了巴西卫生部卫生经济与发展司（DESID）的官方文件，旨在识别卫生经济学领域PHE的存在和引导作用。分析揭示，缺乏协调和持续的教育策略，阻碍了该领域作为巴西SUS可持续性战略组成部分的巩固。关键发现包括：缺乏针对PHE的清晰预算指南；课程供给有限且碎片化，技术科学范围狭窄；教育政策与卫生管理政策之间协调不足；以及倡议集中在特定机构，缺乏全国性的可扩展性。

从实践角度来看，研究结果表明，卫生经济学领域的技术资质化可以促进更理性、公平和高效的决策，从而加强公共资源的公平分配。在此背景下，PHE成为在财政紧缩和医疗服务需求不断增长的时期改善管理不可或缺的工具。然而，本研究也存在局限性，未来研究可加以完善。作为一项文件分析，它局限于通过官方渠道可获得的内容以及所评估文本中缺乏明确指南。此外，研究未考虑在该领域受过培训和工作的专业人员的看法。

作为未来的议程，建议评估现有的培训项目，绘制SUS内管理者和专业人员的需求图，并扩大与国际经验的比较分析。一项战略性措施是创建一个国家卫生经济学培训观察站，能够监测课程提供情况，识别地区差距，并使专业教育与系统优先事项保持一致。与现有平台（如AVASUS、UNA-SUS、VCPH/PAHO和OpenWHO）的协调可以扩大覆盖面，并确保大学、政府学院和管理者之间更紧密的整合。

基于研究结果，亟需将卫生经济学PHE纳入公共政策规划，认识到其在巴西SUS发展中的战略作用。缺乏结构化的激励措施以及对该培训给予较低的制度优先性，揭示了SUS管理的复杂性与可用技术资质之间的错位。在已识别的挑战中，资金障碍、综合性项目的稀缺以及专业化学术基础设施的缺乏较为突出。相反，也存在创新和扩大此类培训的具体机会，特别是通过公立大学内的平台和虚拟学习环境，可以利用主动方法论和教育技术在全国范围内扩大技术资质化的覆盖面。

从全球视角来看，该领域的PHE有助于使巴西SUS与《2030年议程》保持一致，特别是加强了可持续发展目标（SDGs）3（良好健康与福祉）、4（优质教育）、10（减少不平等）和16（和平、正义与强大机构）。这种永久健康教育能够将经济理性、社会公平和公共管理效率结合起来——这是实现可持续发展目标的重要方面。在巴西背景下，泛美卫生组织也认为，SUS内的PHE与促进健康、公平和社会正义相关。同时，通过促进相关技能发展、教育包容性和终身学习，它直接对应了《2030年议程》所定义的可持续发展目标4的具体目标。

因此，巴西迫切需要向创建一个国家卫生经济学培训计划或干预措施迈进，协调大学、教学医院、州卫生部门和巴西卫生部。该倡议应强制要求在医学、护理、药学、公共管理和医院管理等本科课程以及针对SUS管理者的PHE项目中纳入卫生经济学内容，并基于大规模和终身学习。拥有合格的专业人员，将有可能确保决策更理性、透明，并符合指导巴西SUS的普遍性、综合性和公平性原则。未来的调查可以绘制管理者和临床医生当前具备的HE能力图谱，以识别具体差距并指导更有效的培训项目。

巴西卫生改革运动历来主张健康是公共物品和所有人的权利，而非商品。这一原则也体现在思想家玛丽亚·达康塞桑·塔瓦雷斯的思考中，她强调宏观经济指标并不能直接转化为社会现实。正如她简洁地指出：“没有人吃GDP，人们吃的是食物。” 受此推理启发，必须认识到，在卫生经济学领域，没有人因为GDP而健康，而是因为对健康进行了高效和公平的投资。这一视角呼应了巴西第16届国家卫生大会重申的原则，即社会福祉和健康公平依赖于民主治理和公平的资源分配。

从互补的视角来看，阿马蒂亚·森提醒我们，经济发展不能仅用统计增长来衡量，而必须从人类自由和能力角度进行评估。他告诫说：“我们不能只看统计联系，还必须仔细评估和审视经济增长与发展所涉及的因果过程。” 这一反思强化了卫生经济学的最终目标不是效率指标的最大化，而是扩大人们过上健康、有尊严和自主生活的真实机会。从这个意义上说，加强SUS内的永久健康教育，代表着确保经济理性服务于人类发展和社会正义伦理目的的战略路径。

本研究对卫生经济学领域的贡献是双重的。首先，它强调了在巴西这样一个特征的国家中持续存在的培训缺口。其次，它将永久健康教育（PHE）与卫生管理之间的协调定位为SUS（世界上最大的公共卫生系统）可持续性的结构性支柱。加强卫生经济学领域的PHE，对于巩固更高效、透明和基于证据的政策至关重要，从而改善公共资源的配置，并确保卫生系统的长期可持续性。