《Supportive Care in Cancer》：Barriers and enablers to integrating physical activity in breast cancer care: A qualitative study using the TDF and COM-B model
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【编者荐读】为探索如何将体力活动(PA)有效整合至激素受体阳性(HR+)绝经后乳腺癌患者的护理路径中，研究者基于理论领域框架(TDF)和能力、机会、动机-行为(COM-B)模型开展了质性研究。研究揭示了来自患者和医疗专业人员的多重障碍与促进因素，为设计以人为中心、可持续的干预策略提供了循证依据，并强调了高级执业护士(APN)在协调护理和促进长期行为改变中的关键作用。
在全球范围内，乳腺癌依然是女性中最常被诊断的癌症，每八个癌症病例中就有一个是乳腺癌。随着早期检测和治疗手段的进步，患者的五年生存率已显著提升，尤其是在美国达到了90%。然而，在漫长且复杂的治疗与康复过程中，患者的生活质量面临着巨大挑战。对于占比约80%的激素受体阳性乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂(AI)是标准的辅助内分泌治疗方案。但约有46%的患者会遭受一系列肌肉骨骼症状的困扰，这被称为“芳香化酶抑制剂诱导的肌肉骨骼综合征(AIMSS)”，它不仅严重影响患者的生活质量，还可能导致治疗依从性下降。在这一背景下，规律的体力活动(PA)被证实能带来多重益处：改善总生存期和疾病特异性生存期，降低复发风险，缓解癌症相关疲劳，并提升整体生活质量。尽管证据明确，但在真实的肿瘤临床实践中，体力活动的推广与整合却举步维艰。这背后涉及患者个体、社会环境以及医疗组织等多层面的复杂障碍。此前的研究往往只关注患者或医疗专业人员单方面的视角，缺乏一个整合的分析框架来理解双方互动中的动态机制。为了解决这一研究空白，一项题为《Barriers and enablers to integrating physical activity in breast cancer care: A qualitative study using the TDF and COM-B model》的研究应运而生，并发表在《Supportive Care in Cancer》期刊上。
这项研究旨在识别影响体力活动整合至绝经后、激素受体阳性乳腺癌患者护理路径中的行为决定因素。为了系统、深入地探究这些因素，研究人员采用了理论领域框架(TDF)和能力、机会、动机-行为(COM-B)模型作为核心的理论基础和研究框架。研究设计为一项质性研究，严格遵守了定性研究报告统一标准(COREQ)。研究团队在法国的两家大学医院的妇科外科部门招募了参与者，共计34名，其中包括16名符合条件的患者和18名从事乳腺癌护理的医疗专业人员。患者是通过有目的抽样法招募的，以确保年龄、临床状况和体力活动史等方面的最大变异。医疗专业人员则来自多个科室，包括运动医学医生、肿瘤内科医生、外科医生、护士长、高级执业护士(APN)、物理治疗师、适应体育活动教练和护理协调员，以获取多样化的专业视角。数据收集主要通过半结构化访谈完成，并持续进行直至达到数据饱和。访谈内容基于TDF的14个领域设计，以确保全面覆盖行为改变的可能影响因素。所有访谈均在获得知情同意后进行录音，并逐字转录为文本。数据分析采用了结合演绎与归纳的混合方法：首先使用TDF的14个领域对数据进行演绎编码；然后将这些编码归类到COM-B模型的六个组件中；最后进行归纳式主题分析，以捕捉理论框架之外的微妙见解。数据分析过程借助了NVivo? 15软件。
研究结果涵盖了四个主要主题，并详细映射到COM-B模型和TDF领域，具体如下：
参与者特征
研究共纳入34名参与者，包括16名患者和18名医疗专业人员。患者年龄在48至72岁之间，平均60岁，接受的治疗方案各异。医疗专业人员则涵盖了乳腺癌护理中涉及的广泛学科，其临床经验从1年到20年不等，体现了专业背景的多样性。
基于COM-B和TDF模型的行为决定因素识别：一个扎根的主题方法
主题分析识别出四个主要主题，其中两个涉及患者的个体因素（对体力活动的抵抗决定因素、患者参与体力活动的决定因素），另外两个反映了医疗系统内的组织动态（护理路径的重构、数字工具的未充分利用）。这四个主题共细分为十三个子主题。这些主题随后被映射到COM-B模型的六个组件和TDF的十一个领域，以识别所涉及的行为决定因素。在COM-B组件中，心理能力、反思性动机、物理机会和社会机会在分析中尤为突出。
基于行为决定因素(COM-B/TDF)的障碍与促进因素识别
对参与者访谈的详细分析，使得这些理论上的决定因素得以转化为具体的障碍和促进因素。每个子主题都对应着具体的障碍与促进因素，这为理解影响体力活动的因素提供了更深入的认识，并为识别潜在的干预功能奠定了基础。
患者相关的体力活动障碍
多项障碍限制了体力活动在护理路径中的整合。许多患者将其视为在已经要求很高的身心环境下的额外负担。误解（如将体力活动等同于剧烈运动）以及对益处的有限认知强化了这种观念。疲劳、对过度劳累的恐惧以及身体的脆弱感进一步阻碍了参与。从有监督的活动转向自主练习通常是一个关键阶段，患者在监督课程结束后常报告失去结构、动力或信心。在传统健身环境中感到孤立或不适也很常见。
患者相关的促进因素与参与策略
多个促进因素支持着体力活动的参与，包括愉悦感、幸福感、身体重连以及赋权感。量身定制的、易于获取的活动形式和个人化指导有助于培养自主性。即使是轻松的日常活动也有助于维持坚持性。积极的经验激励患者成为同伴支持者，她们出于真诚分享旅程和帮助他人的愿望。有趣、社交化的形式，如集体散步或游戏，通过减少与努力相关的障碍并通过同伴互动增强动机，促进了参与度，特别是在久坐的患者中。
关于将体力活动整合入护理的共同视角
患者和医疗专业人员都表示有兴趣在护理路径早期实施结构化的体力活动评估。从医疗专业人员的角度来看，早期引入体力活动有助于提高治疗耐受性，并更顺利地融入日常生活。然而，在整合模式上出现了分歧：虽然一些专业人士对系统性处方的潜在弊端表示担忧，但许多患者主张应将体力活动视为护理的基本组成部分，堪比药物治疗。
组织杠杆与结构性挑战
在组织层面，早期识别需求和实施结构化、阶梯式的支持是关键。高级执业护士(APN)的角色是协调、患者教育以及转介至适应项目的战略杠杆。这个新兴角色也被视为培训医疗专业人员、共同制定目标和确保持续支持的资源。两个群体都报告了对可获取信息、培训和结构化指导的强烈需求。医疗专业人员强调缺乏用于处方和支持体力活动的实用工具，而患者则希望在整个护理过程中获得清晰、易于理解的信息。
数字工具：前景与局限
体力活动的长期整合受到医院与社区环境间协调不足、现有资源可见性有限以及数字工具未充分利用的阻碍。患者和医疗专业人员都建议发展结合人力支持和数字工具的混合方法，以实现个性化、非评判性的随访，并促进体力活动可持续地融入日常生活。
在讨论和结论部分，研究强调了几个关键点。首先，患者接收的体力活动信息常被认为不完整、不贴切或脱离其实际体验，对疼痛加剧、疲劳或过度劳累的疾病特异性恐惧也严重影响参与。因此，需要结合准确信息与帮助患者调整努力、解读身体信号、重获身体信心的教育策略。其次，医疗专业人员的主要障碍在于缺乏实践培训，包括如何处方、向谁转介以及使用何种工具，这突显了对简单转介协议、针对性培训以及从护理伊始就将体力活动评估系统整合入医疗记录的需求。再者，患者参与体力活动的关键促进因素包括对运动的享受、对进步的认可、个体化目标设定以及社会支持（特别是同伴支持）。研究还指出了体力活动在身份重建层面的意义，即帮助患者在经历癌症磨难后重新与有意义的自我连接，恢复生活的连续性。
组织层面，研究揭示了碎片化的协调、缺失的系统性体力活动评估以及有限的资源可见性等障碍。一个值得注意的发现是，临床医生常常对正式化其体力活动建议犹豫不决，并非质疑其相关性，而是担心结构化处方会被视为专断或说教，这反映了运动肿瘤学文献中少有关注的伦理考量。相比之下，许多患者视体力活动为与药物治疗同等重要的医疗组成部分。有效的促进因素包括有明确的负责人（如APN）、可获得结构化资源以及创建共享工具。研究还识别出患者体力活动轨迹中的几个关键挑战时刻，特别是从有监督到独立实践的过渡期，动机、自信和方向感的显著下降表明这是一个关键的行为转变期。
为了支持这些交织的个体与组织转变，研究引入了Meleis的过渡理论和Gottlieb的优势为本护理(SBN)理论。Meleis的理论为理解和支持这些转变过程提供了具体指导，而高级执业护士(APN)在其中扮演着关键角色，通过调整干预以适应患者不断变化的需求，并加强跨专业协作。优势为本护理则提供了一个结构化框架，强调资源动员和护理中的关系投入，支持患者赋权和长期行为改变。
此外，研究探讨了数字工具在促进体力活动中的作用。患者需要简单、直观、易获取的工具来支持理解和参与。尽管数字健康工具在癌症护理中的益处有据可查，但其在临床实践中仍未得到充分利用，原因包括机构整合有限和现有资源可见性低。数字素养，尤其是对年长患者，可能构成障碍，但研究表明，当工具易于使用并伴有适当支持时，年龄本身并非限制因素。有效的关键在于与患者共同设计内容、灵活使用，并将其整合入关怀性的治疗关系中，数字工具应被视为强化患者参与和支持临床实践的补充性支持，而非独立设备。
最后，本研究通过将患者和医疗专业人员的视角统一于TDF-COM-B行为框架内，弥补了现有文献的空白。这种整合方法超越了障碍与促进因素的一般性描述，识别出了与临床实践直接相关的操作杠杆。Meleis和Gottlieb的护理理论进一步丰富了这一视角，引入了护理的动态维度，并指导医疗专业人员采取支持性、共同建构和协调的立场。这些要素共同为设计目标明确、相关且可推广的干预措施奠定了坚实基础，这些干预可由行为改变轮和APEASE标准（可接受性、可行性、有效性/成本效益、可负担性、安全性和公平性）指导。
该研究也存在一些局限性，包括仅在两个医院场所进行、参与者主要为医院背景，未来研究需评估结论在其他环境和人群中的可转移性。此外，自我报告可能受到社会期望或回忆偏差的影响，尽管采取了协作编码和主题三角验证，但仍无法完全排除解释偏差。尽管如此，参与者背景的多样性和数据的丰富性使得识别支持适应体力活动整合入护理路径的具体、多维杠杆成为可能。
总之，这项质性研究为发展既扎根理论又适应临床实践现实的可持续实施策略奠定了反思基础。研究结果也强调了高级执业护士(APN)在支持协调和以患者为中心护理中的战略作用。通过优势为本和伙伴关系导向的视角重新思考体力活动，为支持患者参与、强化决策自主权以及将体力活动可持续地确立为护理中完全公认的组成部分开辟了切实可行的途径。
