《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Multidisciplinary Formulation of a Walking Rehabilitation Nursing Protocol for Patients with Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans: A Delphi Study
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下肢动脉硬化闭塞症（ASO）作为一种高发病率、高致残率和高死亡率的慢性血管疾病，严重影响患者行走功能与生活质量。目前，虽已知监督下的步行训练可有效改善ASO患者步行能力，但临床实践中仍缺乏标准化方案。本研究通过两轮德尔菲专家咨询，由血管外科、护理学、康复医学等多学科领域专家共同构建了一套包含5个一级指标、13个二级指标和40个三级指标的、具有强科学性与临床适用性的标准化行走康复护理方案，为临床护理实践提供了循证依据与规范化指导，填补了当前指南的空白。
研究目的：制定针对性的标准化康复方案
下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是下肢动脉粥样硬化导致管腔进行性狭窄甚至闭塞，继而引起下肢组织缺血缺氧的血管疾病。其全球患病人数已达2.366亿，在中国亦有约4530万病例，年患病率高达10.7%。间歇性跛行是其典型临床表现，严重影响患者行走功能和生活质量。尽管大量国内外研究表明步行运动可改善ASO患者步行能力，但现有研究在运动强度、时长、监控指标等关键参数上差异巨大，临床缺乏标准化、个体化的行走康复方案。为了填补这一临床指南空白，本研究旨在通过德尔菲法，开发一套适合中国下肢ASO患者的、具有循证基础的行走康复护理方案。
研究方法：严谨的德尔菲专家咨询流程
研究采用严谨的德尔菲专家咨询法，遵循共识研究（CREDES）报告规范，分两步构建并完善方案。研究团队首先基于循证护理框架，通过系统综述国内外文献，整合了1篇临床指南、1篇专家共识、1项随机对照试验和12篇系统评价，提炼出35条核心证据声明，并结合《中国运动处方专家共识（2023）》，形成了包含38个候选指标的初步方案草案。随后，通过两轮德尔菲问卷调查，对方案进行修订与共识。
专家遴选过程科学严谨，通过目的性抽样，从10个省市招募了20位多学科专家，涵盖血管外科、护理、健康管理、运动康复等领域。所有专家均具备副高级及以上职称，平均从业经验超过15年，确保了意见的权威性。两轮咨询问卷回收率均达100%，专家权威系数分别为0.918和0.945，显示出很高的专家权威性和积极性。专家意见的协调程度良好，第一轮和第二轮肯德尔和谐系数分别为0.131和0.339（P<0.001），变异系数范围分别从0.00-0.21降至0.00-0.10，表明专家意见逐渐趋于一致，共识程度显著提高。
研究结果：最终方案涵盖五大核心模块
经过两轮德尔菲法咨询，研究最终构建的行走康复方案包含5个一级指标、13个二级指标和40个三级指标。方案系统性地涵盖了患者行走康复的全过程：
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患者筛选与评估：强调在启动康复计划前，需对患者进行全面评估，特别是评估运动耐力与设定个体化目标心率，以实现精准干预并保障安全。
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运动处方制定：方案基于FITT-VP（频率、强度、时间、类型、总量、进阶）原则，为患者制定个体化的步行锻炼计划。推荐每周至少锻炼3次，每次至少30分钟，总干预周期不少于12周。运动强度通过维持目标心率（通常为诱发跛行疼痛时心率的均值）来控制，采用“运动-休息”间歇模式，如进行两次15分钟步行，中间休息2分钟，以在提供足够缺血刺激的同时避免过度不适。
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活动监控：推荐在步行锻炼中使用可穿戴设备（如智能腕带）监测心率，确保其维持在目标区间内，以客观量化运动强度。专家对此达成高度共识，认为其临床可行性与治疗相关性高。
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健康教育与随访：方案采用“智能监测+在线指导+电话随访+印刷材料”的多模态混合支持框架。研究发现，专家对单纯“面对面健康教育”和“家属健康教育”两项指标的共识度相对较低，反映出传统教育模式在居家康复场景下的局限性。整合了数字工具（如微信沟通、可穿戴设备数据反馈）与传统方式（电话、印刷手册）的混合模式，被认为更具可行性和包容性，能更好地适应不同患者（包括老年患者）的需求。
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效果评价：综合运用客观指标与主观量表进行评估。客观指标包括踝肱指数（ABI）、6分钟步行试验（6MWT）、经皮氧分压（TcPO2）；主观评估工具则采用了汉化版的步行障碍问卷（WIQ）和血管生活质量问卷（VascuQoL）。这些指标能够多维度、综合地评估患者生理功能、步行能力及生活质量的变化。
方案的科学性与可靠性
本方案的科学性与可靠性建立在多学科专家共识的基础之上。专家团队的专业多样性和丰富的临床经验有效整合了临床实用性与康复专业知识，减少了单一领域视角的偏倚。整个咨询过程响应率高，专家权威性持续提升，意见协调性增强，表明所达成的共识是专家们基于临床可行性、患者安全性和实际执行难度等因素，经过审慎、证据支持的判断后形成的，而非为了共识而共识。
讨论：方案内容分析及其创新价值
本方案的制定具有重要临床意义。当前，针对下肢ASO的步行康复虽被证实有效，但最佳的运动参数（如时长、强度、频率）缺乏共识，且存在向社区或家庭转移、并辅以信息技术监控的趋势。本方案通过德尔菲法，成功地将循证证据与多学科临床经验相结合，构建了一套标准化框架。
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个体化与安全性：方案特别强调运动前的个体化评估（尤其是目标心率设定）和运动中的实时监控（通过可穿戴设备），这直接回应了如何平衡治疗效果与患者安全这一临床核心挑战，为实现精准、安全的康复提供了可操作的方法。
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结构化与可行性：基于FITT-VP原则的结构化运动处方，结合心率监控的间歇训练模式，不仅具有生理学合理性（模拟缺血-再灌注循环），也提高了临床实施的客观性和可重复性。对于医护人员，这提供了清晰的监督指标；对于患者，尤其是居家康复者，易于理解和自我管理。
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教育模式的优化：方案没有局限于传统的面对面或家庭中心化教育，而是创新性地提出了混合支持模式。这种模式兼顾了数字工具的效率和传统方式的包容性，旨在克服资源限制和患者依从性挑战，是方案实用性的重要体现。
局限性与未来方向
尽管本方案结构清晰并获得了专家共识，但仍存在一定局限性。首先，方案尚未经过严格的临床有效性验证，其在高风险或复杂患者群体（如高龄、严重跛行、多重合并症者）中的适用性证据有限。其次，与实施相关的关键技术细节（如可穿戴设备的监控可靠性、健康教育实施的程序保真度）尚未在真实世界环境中得到实证检验。未来的研究重点应是通过多中心随机对照试验（RCT），比较本方案与常规护理在改善步行能力、运动安全性及治疗依从性等方面的效果，以生成强有力的临床证据，支持该方案在血管康复临床实践中的推广与应用。
结论
本研究通过整合循证方法与德尔菲技术，为下肢动脉硬化闭塞症患者构建了一套结构化的行走康复方案。该方案包含患者筛选、运动前后评估、运动监控、运动管理、健康教育及效果评价五大核心模块，共13个关键维度和40条具体建议，全面覆盖了下肢ASO患者步行康复的全过程。方案设计严谨、实用性强、操作可行，为血管外科护士实施针对下肢ASO患者的运动干预提供了坚实的科学基础和规范化框架。后续工作将集中于在临床实践中应用此方案，以评估其有效性和效度。
