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本文针对低资源环境下慢性肾脏病（CKD）院内结局特征不明的现状，开展了一项在塞拉利昂全国唯一拥有公共透析中心的转诊医院的回顾性队列研究。该研究评估了基于KDIGO指南的肾小球滤过率估算值（eGFR）和尿蛋白水平与院内死亡率的关联，证实了eGFR降低、蛋白尿加重和糖尿病是死亡的独立危险因素，而获得透析则与较低的死亡风险相关。研究结果强调了在低资源环境中，利用eGFR和尿试纸检测这两种床旁可及指标进行风险分层和早期干预的重要性，为临床决策和资源分配提供了循证依据。
研究背景与目的
慢性肾脏病（CKD）是一项全球性的重大非传染性疾病，显著增加了过早死亡的风险，其在低资源国家（LMICs）的疾病负担尤为沉重。塞拉利昂作为撒哈拉以南非洲的低收入国家，其肾脏替代治疗（KRT）的可及性有限，患者常常在疾病晚期才入院。康诺特医院是该国主要的国家转诊医院，拥有塞拉利昂唯一的公共透析单元。然而，针对该国住院CKD患者的具体风险预测因素尚不明确。本研究旨在利用肾脏病：改善全球预后（KDIGO）分类标准，评估塞拉利昂国家三级医院住院成年CKD患者院内死亡率的预测因素，以期为床旁风险分层和稀缺KRT资源的合理分配提供依据。
材料与方法
本研究是一项回顾性队列病例回顾研究，严格按照观察性研究（STROBE）报告指南进行。研究对象为2022年1月1日至2024年12月31日期间，在康诺特医院连续入院的、年龄≥18岁且有临床记录诊断为CKD的成年患者。慢性肾脏病的定义遵循KDIGO标准，即估算的肾小球滤过率（eGFR）持续<60 mL/min/1.73 m2≥3个月，或存在肾脏损伤标志物。研究排除了无慢性证据的孤立性急性肾损伤患者。
研究从病历中提取了人口统计学特征（年龄、性别、居住地）、合并症（糖尿病、高血压）、肾脏功能指标（血清肌酐、尿素氮、eGFR）以及尿试纸蛋白检测结果。eGFR被重新分类为KDIGO的G分期（G1-G5），维持性血液透析患者被归类为G5期。尿蛋白被作为有序预测变量（阴性/微量、1+、2+、3+、4+）进行分析。主要结局指标是住院期间发生的院内死亡。
统计分析方面，连续变量以中位数（四分位距，IQR）表示，分类变量以频数（百分比）表示。研究采用多变量逻辑回归模型来检查预设的死亡率预测因素，这些因素包括：年龄分层（<50岁[参考]、50-64、65-74、≥75岁）、性别、糖尿病、高血压、eGFR（以每降低10 mL/min/1.73 m2为单位连续建模）、尿蛋白（以每增加一个试纸等级为单位）、以及住院期间是否接受透析治疗。模型通过受试者工作特征曲线下面积（AUC-ROC）和校准图评估了其区分度与校准度。
研究结果
在研究期间，共有385名成年CKD患者入院，中位年龄为48岁（IQR，38-57），其中男性占57.1%。大部分患者（63.4%）来自弗里敦。在入院时，绝大多数患者（64.2%）已处于KDIGO G5期（eGFR <15 mL/min/1.73 m2），肾脏功能严重受损。蛋白尿程度较重，89.4%的患者尿试纸蛋白在2+及以上。高血压极为普遍（84.7%），36.1%的患者合并糖尿病。共有158名患者（41.0%）在住院期间接受了透析治疗。
总体院内死亡人数为95人，死亡率为24.7%。在多变量逻辑回归分析中，eGFR水平、尿蛋白程度和糖尿病状态与院内死亡率独立相关。具体而言：
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eGFR每降低10 mL/min/1.73 m2，死亡调整后比值比（aOR）为1.94（95%置信区间[CI]，1.42-2.66）。
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尿蛋白试纸等级每增加一级，死亡调整后比值比为2.23（95% CI，1.39-3.58）。
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与无糖尿病患者相比，糖尿病患者死亡的调整后比值比为1.97（95% CI，1.10-3.52）。
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接受透析治疗与较低的死亡风险相关（aOR，0.55；95% CI，0.31-0.95）。
年龄、性别和高血压在多变量分析中与死亡率无统计学显著关联。
值得注意的是，在未调整的粗略比较中，接受透析与未接受透析患者的死亡率无显著差异（22.8% vs 26.0%，p=0.473），但在调整了病情严重程度（eGFR更低、糖尿病患病率更高）后，透析显示出保护性关联，这反映了“指征混杂”的存在：病情更重的患者更可能接受透析，从而掩盖了透析本身可能带来的生存获益。
在模型性能方面，预测模型的区分度良好（AUC为0.791），表明其能较好地区分高风险与低风险患者。然而，模型校准度存在一定偏差，尤其是在预测风险较高的区间，这意味着模型预测的绝对死亡概率可能与实际观察值不完全匹配。
讨论与结论
本研究揭示了塞拉利昂三级医院住院CKD患者的严峻现实：大部分患者在入院时已处于终末期肾病（KDIGO G5），且近四分之一的患者在住院期间死亡。研究结果证实了KDIGO风险分层框架在低资源环境下的临床实用性，即eGFR和尿蛋白（以床旁可及的尿试纸检测作为评估工具）是与短期院内死亡率密切相关的强效预测指标。这提示，利用入院时即可获得的这两个简单指标，可以快速识别高风险患者，从而启动早期肾科会诊、加强监护并适时评估透析需求。
研究发现，虽然高血压在患者中几乎普遍存在（84.7%），但在多变量模型中并非死亡的独立预测因素，这可能与队列内暴露变异度低以及高血压主要通过长期慢性途径而非急性机制影响预后有关。这提示应将血压控制定位为CKD管理的基础性、持续性工作，而非仅在住院期间关注的干预点。相比之下，糖尿病被证实是一个重要的独立危险因素，这凸显了在人群和社区层面加强糖尿病预防、筛查和管理的迫切性。
关于透析治疗，研究观察到的保护性关联（aOR 0.55）在方向上是合理的，但由于回顾性观察研究固有的局限性（如指征混杂、永恒时间偏倚等），此结果应被谨慎解读为关联性而非因果性证据。尽管如此，它依然强调了在资源有限条件下，扩大透析可及性的潜在价值。研究还发现，教育水平较高的患者更可能获得透析治疗，这暗示了社会经济因素（如自付费用、健康素养）可能成为获取肾脏替代治疗的障碍，反映了医疗公平性问题。
本研究的优势在于纳入了一个来自国家级转诊中心的连续、真实世界队列，并采用了标准化的KDIGO分期。局限性则包括回顾性设计可能导致的残余混杂、缺乏透析时机和详细过程数据、依赖尿试纸而非定量白蛋白尿检测、以及缺少住院后远期结局信息等。
政策启示与未来方向
综上所述，在塞拉利昂的医疗背景下，针对住院CKD患者，eGFR降低、蛋白尿加重和糖尿病是院内死亡的关键风险标志。这些易于获取的指标为临床快速风险分层和优先分配稀缺的肾脏替代治疗资源提供了实用工具。未来卫生政策的重点应包括：基于eGFR和尿试纸蛋白阈值（如KDIGO G5期且尿蛋白≥3+）建立临床分诊路径；在糖尿病和高血压管理中整合CKD筛查；通过公共筹资、服务下放等方式推动透析服务的公平可及；并制定明确的资源分配伦理框架。在研究方法上，未来可考虑采用前瞻性设计或“目标试验仿真”等更严谨的分析策略，以在非随机化治疗分配的现实条件下，更稳健地评估透析等干预措施的效果。
