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本综述系统阐述了抽动障碍(TD)患儿共患焦虑的关键临床特征及内在机制。文章指出，焦虑并非抽动症状的简单伴发，而是与皮质-纹状体-丘脑-皮质(CSTC)环路异常、下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴失调等神经生物学基础紧密交织的核心组分，对患儿生活质量(QoL)及长期转归构成重大影响。文中强调需采取整合式诊疗策略以打破抽动与焦虑相互加剧的恶性循环。
儿童抽动障碍共患焦虑的临床特征、机制与管理：一篇叙事性综述
引言
抽动障碍(Tic Disorders, TD)是一种儿童期发病的神经发育障碍，以重复、刻板、非节律性的运动性和/或发声性抽动为特征。尽管注意力缺陷多动障碍(ADHD)和强迫障碍(OCD)常被视为其核心共病，但共存的焦虑作为一种内化负担，尽管是导致功能损害的关键驱动因素，却常常被早期识别所遗漏。事实上，焦虑与抽动并非平行存在，而是深度交织，甚至可能形成抽动加剧焦虑、焦虑反过来又恶化抽动的恶性循环。因此，全面认识TD共患焦虑的流行病学、临床特征、潜在机制和治疗策略，对促进早期识别与干预、改善患者预后至关重要。
流行病学
数据显示，在抽动秽语综合征(Tourette Syndrome, TS)患儿中，至少有一种终身精神共病的比例高达85.7%。其中，共患焦虑症状的比例在儿童中为31.4%至72.7%，在成人中甚至更高，达44.6%至80%。值得注意的是，女性TS患者共患焦虑的比例显著高于男性。焦虑障碍的高风险期始于4岁并持续整个青春期，患病率在14-17岁时达到峰值。抽动与焦虑的发展轨迹常出现分离：抽动严重度通常在10-12岁达到顶峰，青春期后减弱；而许多成年患者的焦虑症状却持续存在甚至加重。
抽动障碍中的焦虑特征描绘
TD患者的焦虑表现似乎与普通人群不同。研究发现，TD患儿的状态和特质焦虑评分均显著高于对照组，且在儿童焦虑相关情绪障碍筛查量表(SCARED)的所有五个焦虑亚型上得分都更高。他们的总体焦虑严重度与寻求焦虑治疗的临床样本相当，并报告了显著更高的分离焦虑和躯体症状。与典型焦虑发展规律不同，在TD人群中，儿童和青少年的分离焦虑与社交焦虑严重度并无显著差异。这表明TD中的焦虑特征有别于原发性焦虑障碍，干预并非两种标准治疗的简单叠加。
这种焦虑受到多种因素影响。外部因素上，拒绝和控制型的父母教养方式与更高的焦虑水平相关。内部因素上，ADHD、强迫症状(OCS)等共病对焦虑的影响可能比抽动本身更显著。此外，共患焦虑也可能增加TS患者的抑郁风险。外部环境在此关系中起关键中介作用，例如，焦虑可能通过引发负面环境反应而加剧抽动，而抽动带来的社交尴尬及抑制抽动的努力，反过来又会导致压力和精神疲劳。
焦虑的多方面影响
生活质量：青少年TD患者的生活质量(QoL)评分显著低于健康同龄人，尤其在心理社会和身体领域。有趣的是，这种不良的心理社会QoL与抽动严重度无关，而与焦虑、ADHD、抑郁和OCS等共病本身相关。尽管抽动是TD的标志性特征，但通常是共病负担对QoL的损害更大。
成人转归：影响TD患者QoL的因素似乎随年龄而变化。儿童倾向于将较差的QoL更多地归因于抽动和ADHD症状，而成人则更强烈地将其与焦虑或抑郁联系起来。随着患者年龄增长，不断加剧的与抽动相关的污名化和孤立，伴随着情绪障碍成为功能损害的关键决定因素。
自杀风险：TD青少年的共病不仅影响QoL，还可能介导自杀意念和行为。横断面数据显示，9.7%的慢性抽动障碍(Chronic Tic Disorder, CTD)青少年报告有自杀意念和行为。虽然抽动严重度和抽动相关功能损害与自杀风险相关，但这种关联完全由焦虑和抑郁症状所介导。因此，自杀风险似乎源于精神共病，尤其是焦虑和抑郁，而非抽动本身。
睡眠障碍：睡眠问题在TD儿童中很常见，包括失眠、睡眠中抽动持续存在以及异态睡眠。这些问题与多种因素相关，其中共患焦虑是一个重要的风险因素。患有CTD和共患焦虑的患者比没有此共病的患者报告了更多的睡眠相关问题。焦虑与睡眠异常运动的关联提示，睡眠问题、焦虑和抽动症状可能都是单一潜在“觉醒调节障碍”的 interrelated 临床表现。
抽动障碍与焦虑共病的潜在机制
神经结构与功能：TD的神经基础通常通过皮质-纹状体-丘脑-皮质(Cortico-Striatal-Thalamo-Cortical, CSTC)环路模型来理解。TD从运动性抽动到精神共病的广泛症状谱，被认为源于这些环路内部及之间的功能障碍。神经影像学研究已证实TS患者边缘系统存在异常。特别值得注意的是，在TS患者中，焦虑评分与左侧脑岛皮层和丘脑底核(Subthalamic Nucleus, STN)之间的功能连接强度呈正相关，提示这一过度连接的通路可能驱动异常的情绪处理。脑岛皮层在 interoception（产生身体感觉以支撑情绪体验）中扮演核心角色，被认为是连接前驱感觉冲动、情绪状态和随后抽动运动表达的关键神经枢纽。
前驱冲动与感觉失调：情绪可以理解为大脑对内部身体状态变化的感知和解释。TD患者经常经历的强烈、不适的前驱冲动，作为强烈的内感受信号，可能被大脑解读为焦虑等负面情绪体验。这种由内感受触发的焦虑可能继而通过边缘系统影响运动环路，加剧抽动，形成感觉-情绪-运动的恶性循环。情绪失调与更大的抽动严重度及焦虑/抑郁症状相关，并且是压力诱发抽动加重的关键机制。这种对内部信号的超敏反应通常是TD儿童中更广泛感觉失调的一部分，其严重程度与包括焦虑、OCD和ADHD在内的共病数量和严重度呈正相关。
神经内分泌网络：大量证据表明，情绪压力是诱发抽动加重的关键因素。压力诱导的下丘脑-垂体-肾上腺(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal, HPA)轴过度激活是一个关键的假设机制。与健康对照组相比，TD患者对应激表现出夸大的促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇反应，以及脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)水平升高。同样，HPA轴功能障碍在焦虑障碍中也普遍存在。因此，在持续压力存在下，失调的HPA轴可能是这种共病的共同病理生理基础。在HPA轴下游，神经甾体别孕烯醇酮具有复杂的双重作用：一方面，它通过正向调节GABAA受体具有抗焦虑潜力；另一方面，在TD背景下，其在皮层区域的上调可能矛盾地促进运动环路过度兴奋并加剧抽动。
遗传学：TD及其共病的发展被认为是多基因的。当前研究表明，TS与ADHD和OCD共享遗传风险基础，涉及多巴胺能、5-羟色胺能、儿茶酚胺能和免疫系统等生物学通路。在全基因组水平，利用大规模生物库进行的表型全基因组关联研究进一步证实了TD与焦虑之间共享的多基因结构。例如，一项研究为超过33万个体计算了TD多基因风险评分，发现较高的TS遗传风险与焦虑障碍的临床诊断、神经质评分以及各种焦虑相关特征（如担忧/焦虑感）密切相关。
焦虑的治疗
非药物治疗：TD的非药物治疗包括一系列方法，如认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)、习惯逆转训练、暴露与反应预防、放松训练、社会支持与教育、生活方式调整、脑深部电刺激(Deep Brain Stimulation, DBS)和经颅磁刺激等。团体综合行为干预和团体教育干预已被证明可以减少CTD/TS儿童的焦虑症状。值得注意的是，TD共患焦虑障碍预示着对行为疗法的反应较差。因此，临床上应在启动TD特异性行为干预之前，先处理焦虑障碍和症状。对于某些患者，在CBT之前进行简短的、以焦虑为重点的干预可能足以改善其对主要治疗的参与度。
心理教育和社会支持干预还必须解决适应性和系统性回避问题。父母的过度警惕或无意识地迁就回避行为，可能会阻碍儿童发展抽动管理和焦虑调节的应对技能。同样，出于好意但无益的迁就（例如允许孩子逃避上课去玩耍）也可能强化这种与焦虑相关的回避。因此，将心理教育和咨询扩展到儿童社会支持网络的关键成员（例如，家人、老师、同伴）至关重要。
DBS是治疗难治性抽动障碍的一种有前景的方法。证据表明DBS对核心抽动症状和共患焦虑均有效。针对特定脑区的研究为DBS如何调节焦虑提供了更深入的见解。一项针对丘脑腹前核和腹外侧运动核的DBS前瞻性研究发现，该疗法显著降低了特质焦虑，且未对人格产生负面影响。同一研究还发现，术前焦虑水平是运动性抽动改善的重要预测因子，较低的基线焦虑预示着更好的结局。对于伴有严重、难治性精神共病的患者，DBS单疗法可能不足。DBS联合前囊切开术的综合方法显示出更大的疗效，焦虑改善率达78.4%–87.9%。
药物治疗：伴有精神共病的TD管理必须个体化。关于是优先治疗抽动还是优先治疗焦虑存在争论。一些研究者建议优先处理对QoL影响最大的状况，而另一些人则主张先治疗焦虑，因为其存在会使抽动的情况复杂化。尽管存在争论，一些药物显示出对抽动和焦虑具有潜在的双重疗效。作为非典型抗精神病药和TD的一线药物，阿立哌唑在一项成人研究中显示出改善焦虑症状的趋势。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)通常用于治疗共患的焦虑、强迫和抑郁症状。除特定药物外，营养补充剂也有研究。一项针对TD共患焦虑障碍儿童的初步研究发现，补充L-茶氨酸和维生素B6可有效减轻抽动症状。虽然其在改善焦虑方面也显示出积极趋势，但最终焦虑评分的组间差异未达到统计学显著性。这些混合且初步的研究结果强调，目前尚无治疗TD中焦虑的标准化药物方案。
结论与未来展望
TD的背景——以内感受超敏和持续的外部压力为特征——加上共享的遗传和结构基础，可能使个体易患共病焦虑。焦虑和恐惧等情绪特征作为压力源，又会加剧抽动，形成恶性循环，并使病理生理复杂化。目前，TD共患焦虑缺乏针对性、高效的治疗方法，需要个体化的治疗策略。临床上，从业者必须对TD患者进行全面的共病筛查，并制定个性化的、多模式治疗方案，涵盖教育、行为干预和药物治疗。如果焦虑阻碍了患者参与以抽动为重点的治疗，则可能需要先处理焦虑。反之，当抽动症状复杂且严重（尤其是伴有秽语症）并构成主要损害时，稳定抽动可能是优先事项。在未来联合治疗中使用抗精神病药时，必须仔细考虑其对发育中青少年的潜在不良反应。未来机制研究的关键在于找出这种共病的关键连接点，以打破焦虑与抽动相互强化的恶性循环。
