《Frontiers in Public Health》：Relationship between cognitive function, oral health, and activities of daily living among older adults in the context of rural China: a network analysis approach
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本文运用症状网络分析方法，探讨了中国农村老年人群中，日常生活活动能力（ADL）、口腔健康（采用老年口腔健康评估指数GOHAI评估）与认知功能（采用简易精神状态检查MMSE评估）三者之间的内在关联网络，并揭示了性别差异下的核心症状与跨领域桥梁症状，为针对性地制定综合干预策略提供了基于证据的结构性见解。
引言
根据中国社会科学院农村发展研究所发布的数据，2021年农村地区60岁及以上人口比例已达20.04%，65岁及以上人口比例达13.82%，且农村老龄化程度远高于全国平均水平。老龄化通常伴随着身体健康水平下降和日常生活活动能力（ADL）损害程度加重。ADL具有多维性，通常分为基本日常生活活动能力（BADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。BADL涉及较低水平的自理能力，如行走、进食、梳头和刷牙、如厕、穿衣、洗澡。IADL则涉及更高水平、更复杂的有组织活动，是社区独立生活所必需的，如使用公共交通工具、做饭、做家务、服药、洗衣服、打电话、处理个人财务、购物。在中国，尤其是在空巢老人数量众多的农村地区，ADL损害非常普遍，可能导致身心健康状况不佳、意外伤害风险增加等不良后果。口腔是维持正常日常生活和社交互动的重要器官，口腔健康对老年人维持生活质量至关重要，并与ADL存在双向关系。此外，口腔健康恶化（如牙齿脱落、龋齿、牙周病）与更严重的认知功能损害密切相关。认知功能是老年人维持独立生活和做出理性决策的基础，认知功能下降与老年人执行ADL的能力降低相关，并可能导致活动能力下降和社会孤立。本研究旨在运用症状网络模型，探究中国农村老年人群中ADL、口腔健康状况和认知功能三个领域之间的交互关联，系统识别连接这三个症状群的桥梁症状，并分析上述关联中的性别差异。
方法
本研究于2024年7月至8月期间，在安徽省11个地级市（合肥、六安、滁州、池州、安庆、马鞍山、宣城、芜湖、阜阳、蚌埠、宿州）的农村地区招募了1276名60岁及以上的老年人。数据收集采用一般人口学问卷、日常生活活动能力（ADL）量表、老年口腔健康评估指数（GOHAI）和简易精神状态检查（MMSE）。采用按性别分层的网络分析方法，分别构建了ADL网络以及整合了ADL、口腔健康和认知功能的综合网络。网络节点包括ADL的14个条目（A1-A14）、GOHAI的3个维度（O1-O3）以及MMSE的6个维度（C1-C6）。采用EBICglasso方法估计高斯图模型，计算网络中心性指标（强度、中介中心性、接近中心性）以及跨症状群的桥梁强度。使用网络比较检验（NCT）检验性别间的网络结构差异，并通过Bootstrap方法评估网络的稳定性和准确性。
结果
样本特征
分析样本共1276人，其中男性691人（54.15%），女性585人。参与者平均年龄男性为70.86岁，女性为70.10岁。大多数参与者已婚（男性85.53%；女性83.59%），月收入低于3000元人民币（男性86.40%；女性95.73%）。男性受教育程度相对高于女性，而女性独居（男性13.46%；女性18.46%）和参与隔代育儿（男性37.92%；女性46.53%）的比例更高。男女在ADL总分上无显著差异，但男性在MMSE总分及时间定向力（C1）、地点定向力（C2）、即刻记忆（C3）、注意力和计算力（C4）、长时记忆（C5）等子维度上的得分均显著高于女性。
ADL症状网络
ADL网络内部所有条目均呈正相关。网络比较检验（NCT）显示，男女在ADL网络结构（M=0.25, P=0.522）和全局强度（S=0.29, P=0.535）上均无显著差异。然而，中心性分析揭示了性别特异性的核心症状。
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在男性样本中，网络内强度最高的ADL条目是“洗衣服”（A11，强度=6.660），其次是“做家务”（A9）和“行走”（A1）。最强的关联存在于“做饭”与“做家务”（A8-A9，r=0.681）之间。
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在女性样本中，网络内强度最高的ADL条目是“做饭”（A8，强度=6.669），其次是“穿衣”（A5）和“如厕”（A4）。最强的关联同样存在于“做饭”与“做家务”（A8-A9，r=0.672）之间。
跨领域综合网络推断
将ADL、口腔健康（GOHAI）和认知功能（MMSE）纳入综合网络分析后，NCT结果显示男女在网络结构（M=0.24, P=0.509）和全局强度（S=0.09, P=0.849）上同样无显著差异。但跨领域关联的具体路径存在性别差异，“时间定向力”（C1）在两个子样本中均是桥梁强度最高的跨领域桥梁症状（男性：桥梁强度=4.520；女性：桥梁强度=5.786）。
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男性样本
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口腔健康与ADL的关联：“生理功能”（O1）与“使用公共交通工具”（A7）呈正相关（r=0.323），与“做家务”（A9）也呈正相关（r=0.248）。
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认知功能与ADL的关联：“时间定向力”（C1）与“服药”（A10，r=0.377）和“洗澡”（A6，r=0.331）呈正相关；“语言能力”（C6）与“使用公共交通工具”（A7，r=0.311）呈正相关。
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女性样本
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口腔健康与ADL的关联：“生理功能”（O1）与“使用公共交通工具”（A7）呈正相关（r=0.371）；“心理社会功能”（O2）与“洗澡”（A6）呈正相关（r=0.362）。
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认知功能与ADL的关联：“时间定向力”（C1）与“洗澡”（A6）呈强正相关（r=0.509）；“地点定向力”（C2）与“洗澡”（A6）也呈正相关（r=0.475）。
网络稳定性
男性与女性样本的三个症状网络的中心性稳定性系数（CS-C）分别为0.595和0.672，均大于0.5，表明网络拟合具有良好的稳健性和稳定性。
讨论
本研究首次采用网络分析方法探讨了中国农村老年人ADL的性别差异及其与口腔健康、认知功能的关联。研究发现，虽然ADL网络的整体结构在性别间无显著差异，但其功能核心（核心症状节点）存在性别特异性：男性的核心是“洗衣服”，而女性的核心是“做饭”。这反映了中国农村老年人长期以来因生活角色分工而形成的差异化“功能枢纽”：男性在户外活动力和一般家务方面占主导，而女性则更频繁地参与备餐和个人自理活动。
在跨领域关联中，尽管网络结构在性别间具有不变性，但口腔健康和认知功能影响ADL的具体路径存在差异。在男性和女性中，口腔健康的“生理功能”维度与“使用公共交通工具”均显示出最强的关联。这可能通过炎症通路、咀嚼功能受损导致的营养与体力下降，以及因口臭、牙齿缺失等问题引发的自我形象负面认知和社会回避心理等多重机制相关联。
认知功能与ADL的连接路径也呈现性别差异。在男性中，最强的关联是“时间定向力”与“服药”；而在女性中，则是“时间定向力”与“洗澡”。这可能与男性的教育水平普遍高于女性（可能关联到更复杂的IADL关注），以及女性因雌激素水平下降导致的认知（特别是与内侧颞叶-前额叶定向网络相关的功能）和下肢肌力更早衰退有关。
值得注意的是，“时间定向力”在男性和女性的综合网络中都是桥梁强度最高的症状。作为网络中的结构性关联节点，时间定向力受损是连接认知衰退、口腔健康状况不佳和ADL功能下降的关键环节。这表明，针对农村老年人群，监测其认知功能（特别是时间定向力）并探索相应的训练方案，可能为同时改善其日常功能限制、口腔健康恶化和认知衰退提供策略性切入点。
结论
本研究通过症状网络分析，初步揭示了中国农村老年人在ADL网络内部存在的性别特异性功能核心，并阐明了ADL与口腔健康、认知功能构成的跨领域网络的连接路径与桥梁症状。这些发现为理解农村老年人多维健康问题的内在关联模式提供了新的视角，并为制定针对不同性别的、综合性的健康干预措施提供了基于网络结构的科学依据。关注“时间定向力”这一桥梁症状，并针对性别特异的核心ADL症状（如男性的“洗衣服”、女性的“做饭”）及与ADL显著关联的口腔健康维度进行干预，可能有助于打破不良健康结局之间的关联链条，从而提升农村老年人群的生活质量。
