《Frontiers in Oncology》：Prevalence of depression among breast cancer patients in Asia: a systematic review and meta-analysis
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本研究是亚洲乳腺癌患者抑郁状况的首次系统性评估。其荟萃分析（meta-analysis）结果显示，亚洲乳腺癌患者的抑郁患病率高达28%，证实了抑郁是该群体的重大心理健康负担。研究还探讨了地区和治疗方式对患病率的影响，并强调了将心理评估和干预整合到乳腺癌全程管理中的重要性，尤其关注了社会经济和文化因素在其中的作用。该综述为制定针对性的心理健康干预策略提供了重要参考。
引言：一个不容忽视的伴随挑战
在全球范围内，乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，它不仅带来沉重的疾病负担，也严重威胁着女性的身心健康。对于乳腺癌患者而言，在抗击疾病本身的同时，她们还常常面临严峻的心理困境，其中抑郁是尤为突出的问题。已有研究表明，抑郁的存在会负面影响乳腺癌患者的治疗依从性、生活质量和总体预后。尽管全球范围内抑郁症在乳腺癌患者中的总体患病率估计约为30%-32%，但在亚洲地区，不同研究报告的患病率差异巨大，从韩国全国性队列研究中约3.71%的低患病率，到约旦研究中的51.02%不等。这种显著的异质性提示，地域、研究方法、社会经济背景及文化因素可能共同导致了这种差异。为了系统地评估亚洲地区乳腺癌患者的抑郁患病率，并探索地区和治疗方式等因素带来的影响，我们进行了本次系统综述与荟萃分析。
研究方法：系统性地收集与评估证据
为了全面检索相关研究，我们系统检索了多个数据库，包括英文数据库（如PubMed, Embase, PsycINFO等）和中文数据库（如CNKI），检索时间截至2025年5月31日。为确保证据质量，我们设定了严格的纳入和排除标准。纳入的研究需为针对女性乳腺癌患者、报告抑郁患病率、并使用了标准化诊断标准（如DSM或ICD）或经过验证的量表（如HADS或BDI）进行评估。研究必须是在亚洲国家进行的观察性研究（如横断面研究、队列研究），并发表在同行评议的期刊上。我们排除了数据不完整、重复发表或使用非标准化评估工具的研究。
文献筛选和数据提取工作由两名研究者独立完成，并交叉核对，遇到分歧时由第三位研究者介入讨论解决。我们提取的数据包括作者、发表年份、研究类型、样本量、患者年龄、抑郁患病率及评估工具等信息。对纳入研究的质量，我们使用JBI清单（JBI）进行评价，并将其分为高、中、低质量。此外，还使用GRADE profiler 3.6对证据质量进行了分级评估。
在统计分析方面，我们使用R软件对亚洲乳腺癌患者的抑郁患病率进行荟萃分析。考虑到研究间可能存在显著的临床和方法学异质性，我们采用了随机效应模型，并使用限制性极大似然法估计研究间方差。对单个研究的患病率数据，我们采用Freeman-Tukey双重反正弦变换以稳定方差，最终结果报告为经反变换后的合并患病率及其95%置信区间。为探究异质性来源，我们进一步按地理区域和治疗类型进行了亚组分析，并进行了敏感性分析（如留一法分析）以检验结果的稳健性。我们还通过漏斗图和Egger检验评估了潜在的发表偏倚。
研究结果：高患病率与广泛异质性
我们的检索与筛选过程如图所示。最终，有12项高质量研究被纳入定量合成，共涉及89,615名病例，这些研究覆盖了韩国、阿曼、中国、马来西亚、伊朗、巴勒斯坦、约旦、叙利亚和越南等亚洲国家。大多数研究为横断面设计，样本量大多在160至300之间，使用的抑郁评估工具包括HADS、PHQ、ZSDS、BDI-II、DASS、EQ-5D-5L和ICD诊断标准。
研究的主要发现是，亚洲乳腺癌患者的抑郁合并患病率为28%（95% CI: 0.20–0.36）。然而，研究间存在极高的异质性（I2= 99%），报告患病率从3.7%到51%不等，表明该合并点估计值在亚洲不同环境下对个体患者的参考价值有限。
在亚组分析中，我们按地理区域进行了比较。东亚地区（包括韩国和中国）的合并患病率为19%，低于东南亚地区（31%）和西亚地区（32%），但这种差异在统计上不显著。例如，韩国的一项研究报道了极低的3.71%的患病率，而中国的两项研究报道的患病率则高得多（48%和30%）。这种异质性可能源于文化态度、医疗可及性和社会经济因素等方面的差异。
我们还分析了不同治疗阶段对抑郁患病率的影响。结果显示，仅接受化疗的患者患病率为28%，仅接受手术的患者患病率也为28%，同时接受化疗和手术的患者患病率略低，为23%，而尚未开始治疗的患者患病率最高，为35%。但同样，这些亚组间的差异也未达到统计学显著性，可能是由于各亚组内研究数量有限所致。
为了确保结果的可靠性，我们进行了敏感性分析。采用留一法逐一排除各项研究后，重新计算的合并效应量均保持稳定，表明没有单一研究能显著影响整体结果。发表偏倚检测方面，Egger检验结果显著，但漏斗图的目视检查未显示明显不对称。进一步的剪补法分析表明，即便考虑潜在的未发表文献，调整后的总体结果也与原始合并结果相似，证明了本研究结论的稳健性。
讨论与启示：整合心理关怀的必要性与复杂性
本研究的结果表明，亚洲乳腺癌患者的抑郁合并患病率为28%，这凸显了抑郁是该群体中一个显著且常被忽视的心理健康负担，应被整合为全面癌症治疗中的关键组成部分。尽管亚组分析在统计学上不显著，但其揭示的地区和治疗方式间的患病率差异趋势，以及研究间高达99%的异质性，都提示了问题的复杂性。单一的合并点估计值（28%）可能无法充分反映亚洲不同地区、不同背景患者的真实情况。
本研究的发现与全球其他地区的报告相比，亚洲的患病率低于全球总体水平（32.2%）和撒哈拉以南非洲地区（45.6%），但高于美洲（25.1%）和欧洲（27.2%）。这些差异可能主要源于医疗保健支出、社会经济状况、医疗服务可及性以及社会文化态度的不同。例如，在医疗体系发达、可及性高的地区（如韩国），抑郁患病率明显较低。需要指出的是，韩国那项极低患病率的研究使用了ICD诊断编码来识别抑郁，这很可能只捕获了被诊断或治疗的病例，从而低估了真实负担。相比之下，筛查量表更为敏感。因此，这种低患病率更可能归因于方法学差异，而非真实的地域差异。反之，在医疗服务支出较低、基础设施欠发达的地区，抑郁患病率则更高。
文化因素在抑郁的识别和报告中也扮演着重要角色。在一些文化背景下，患者可能倾向于通过躯体症状而非情绪痛苦来表达心理困扰，这可能导致抑郁的识别不足。而在另一些文化中，对癌症复发的恐惧等因素可能与抑郁、焦虑症状密切相关，表明心理困扰是一种显著且被认知的体验。
经济负担是另一个不可忽视的重要因素。在低收入地区，乳腺癌患者往往面临沉重的治疗费用、交通和住宿等额外开支，加上薄弱的社会保障体系，加剧了他们的财务压力和心理痛苦。为了应对这些挑战，需要政府和非政府组织合作，建立和扩大经济援助项目，并加强初级卫生保健体系，以提高早期诊断和治疗的可及性，从而降低与晚期癌症治疗相关的总体成本负担。
在临床实践层面，本研究的意义在于，整合心理护理的焦点不仅在于是否进行抑郁筛查，更在于如何进行以及筛查后如何与照护路径衔接。鉴于亚洲许多国家心理健康资源有限且分布不均，单纯依赖转诊给精神科专家可能不切实际。更为可行的策略是，将简短的心理社会评估工具嵌入肿瘤常规工作流程（如在初始诊断、治疗转换点或随访时），并培训肿瘤科护士或初级卫生保健工作者识别心理困扰。特别是在经济负担沉重或支持体系零散的地区，确保阳性筛查结果能与可及的支持资源（如同伴支持、基础心理干预或社区项目）相连接，可能比单纯提高筛查率更能有效改善患者的心理健康结局。
研究的局限性与未来方向
需要承认的是，本研究也存在一些局限性。首先，检索策略仅限于英文和中文文献，这可能遗漏了以其他亚洲本地语言（如韩语、日语、阿拉伯语）发表的相关研究，从而引入了语言偏倚。考虑到资源有限地区的重要研究发现常以本地语言发表，这种偏倚可能给我们的总体患病率估计带来不确定性。其次，样本量相对有限，且地理分布不均衡，尤其缺乏来自医疗体系欠发达国家的数据，这限制了研究结果在更广泛的亚洲背景下的可推广性。此外，本研究未能对乳腺癌分期、患者年龄、收入水平或教育程度等因素进行亚组分析，限制了我们对这些社会经济因素影响的全面探究。
未来研究应考虑纳入更大、更同质的样本，并探索可能更深刻影响抑郁结局的其他因素，如社会经济地位、心理健康服务可及性和文化差异。此外，基于本研究发现相对较高的抑郁患病率，我们建议在亚洲的乳腺癌患者中实施常规的抑郁筛查，可优先使用已在亚洲人群中验证过的工具，如PHQ-9、HADS或CES-D，并采用经过文化验证的界值，以提高抑郁识别的准确性。
