《Frontiers in Oncology》：Indocyanine green-assisted lymphography for intraoperative chyle leak prevention during esophageal cancer surgery: a systematic review of the literature
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这篇综述系统评价了吲哚菁绿（ICG）淋巴造影（ICG-Lg）在食管癌切除术中预防乳糜漏（CL）的作用。分析纳入13项研究（1218名患者），结果显示ICG-Lg可安全、有效（95.4%）地实现胸导管（TD）术中可视化。与常规手术相比，应用该技术可显著降低术后CL发生率（1.4% vs. 5.4%, P<0.001），并显著增加淋巴结清扫数（LNH）。尽管技术操作（如给药途径、剂量）和后续手术策略（TD保护或结扎）尚未标准化，但ICG-Lg为优化食管癌手术、减少严重并发症提供了有力工具，未来需随机试验明确其标准化应用方案。
背景和目的
乳糜漏是食管癌切除术后一种潜在的致命并发症，严重影响患者康复。胸导管的术中损伤是其最常见原因。传统的预防策略依赖术中对胸导管的预保护或结扎，但不良的视觉效果和解剖变异可能限制手术操作的精确性。吲哚菁绿辅助淋巴造影（ICG-Lg）利用吲哚菁绿在近红外光下的荧光特性，似乎能为胸导管提供荧光可视化，尽管其预防乳糜漏的最佳方法尚未明确。本系统评价旨在评估ICG-Lg在食管癌手术中的有效性，重点关注胸导管可视化、乳糜漏预防和技术相关并发症。
材料和方法
本系统性评价遵循PRISMA指南，并在PROSPERO注册。文献检索在PubMed、Embase和Scopus数据库进行，纳入所有关于食管癌切除术中应用ICG-Lg技术的原始研究，无论其手术操作选择或是否联合新辅助治疗。排除非食管切除术、ICG-Lg用于术后并发症或其他非队列分析设计的研究。采用非随机研究方法学质量评价工具对纳入研究进行质量评估。主要结局指标是ICG-Lg后胸导管的可视化率，次要结局包括操作并发症、乳糜漏发生率、住院时间和淋巴结清扫数量。数据分析采用随机效应模型，并使用I2指数评估研究异质性。
结果
检索结果与研究人群
检索策略最终从424条记录中筛选出13项符合条件的研究，共纳入1218名接受食管癌手术的患者。所有入选研究均为单中心非随机试验，质量评估平均得分为74.5%。术中ICG-Lg在703名患者中实施，主要与微创手术结合：电视辅助胸腔镜手术、机器人辅助胸腔镜手术和开胸食管切除术。接受ICG-Lg的患者主要为男性，因鳞状细胞癌接受二野食管切除术，多数患者接受了新辅助化疗或放化疗。
结局分析
尽管各研究技术存在差异，但ICG-Lg后胸导管的总体可视化率高达95.4%。给药剂量和途径因中心而异，但主要注射部位是腹股沟淋巴结。ICG通过基于体重或固定剂量可变给药，但未报告操作并发症（除一例注射部位暂时性皮肤变色，发生率为0.1%）。荧光可视化后对胸导管进行保护是最常见的乳糜漏预防手术策略（涉及68.1%的患者），尽管尚未就标准化术中管理达成共识。术中乳糜漏发生率为3.3%，证明了胸导管保护策略的失败率，并证明了在早期出现医源性损伤证据时进行结扎的必要性。术后乳糜漏在接受术中ICG-Lg的患者中发生10例（1.4%），而在未使用荧光引导的食管切除术后发生28例（5.4%），差异具有统计学意义。比较研究表明，ICG-Lg可缩短住院时间，并显著提高淋巴结清扫数量，尽管研究间的高度异质性阻碍了对所有临床决定因素的全面阐明。
讨论
本系统评价为评估当前关于荧光引导手术预防食管癌切除术中乳糜漏的文献提供了可衡量的机会。吲哚菁绿是一种三碳菁碘化物，具有两亲性，其激发和发射波长位于近红外范围，适合专用近红外相机系统检测。ICG-Lg旨在使荧光示踪剂在淋巴系统中扩散，从而在微创食管切除术的胸腔镜阶段及时识别胸导管，特别是显示其经膈肌走行及 tributary 或异常导管的汇合点。本评价发现，无论何种给药方式，准确可视化比例都很高，技术失败罕见，且与解剖学特征独立。未发现特定ICG浓度具有技术优势，也无剂量毒性证据报告。因此，本评价提供了当前给药浓度范围（0.2-0.5 mg/kg 或 2–25 mg）的安全性及临床有效性证据。
本评价凸显的关键点在于乳糜漏的预防策略（即预保护或结扎胸导管）以及随后在食管切除术胸腔镜阶段的手术操作程度。预保护胸导管似乎是主要技术选择（68.1%），以尽量减少手术操作引起的淋巴损伤。然而，特定的肿瘤、解剖或意外/医源性情况可能迫使外科医生处理或解剖胸导管。因此，通常建议在完成下段食管纵隔清扫后，进行最终的近红外检查以验证淋巴导管的完整性。相反，其他食管中心支持经验性观点，认为应常规进行预结扎胸导管，作为控制医源性风险的最精确外科形式。从肿瘤学角度看，先前的大系列研究表明，胸导管解剖不应被合法地视为食管癌手术切除的目标，因其肿瘤浸润罕见且对生存影响低。然而，有观点认为，胸导管与下胸段食管区域淋巴结的解剖接近性，使得在扩大纵隔清扫期间安全保留胸导管存在困难。与文献一致，本系统评价报告，胸导管结扎和切除后的淋巴结清扫数量显著更广，这意味着更有可能切除那些区域淋巴结转移站的淋巴结。最终，当前的ICG辅助胸导管可视化导致了高度异质性的管理流程，尚无结论性证据支持特定的手术策略。
乳糜漏是一种严重的术后并发症，可能导致急性呼吸衰竭或进行性身体机能恶化，甚至死亡。尽管保守治疗可能避免再次手术的需要，但成功解决具有不确定性，且需要延长住院时间和延迟拔除胸腔引流管。尽管应用ICG引导进行术中乳糜漏识别有所改进，但再次手术也显示出次优的成功率，并对患者功能和术后恢复有显著影响。因此，食管切除术后发生乳糜漏可能意味着失去辅助治疗资格，并中断多模式治疗序列，使患者无法接受最佳治疗。因此，有效的预防策略、早期诊断和标准化的多学科管理是应对这一棘手外科问题的基本要求，需要高水平的基础设施资源和选择食管癌诊疗的三级中心。
尽管有方法学假设，本系统评价仍包含与所选文章结构和证据水平相关的偏倚。在FDA批准和实验验证之后，术中ICG-Lg用于胸导管识别已迅速整合到临床实践中，初步经验在非随机观察性研究中报告。本评价的质量评估强调了所选研究的质量中等，这因各中心ICG给药和手术实践的多样性而加剧。除ICG-Lg的异质性外，本评价的结果也受到各项研究人群规模的削弱，使得较大系列报告及其各自发现具有更高的加权相关性。下一代分析应设计用于评估特定乳糜漏预防策略的有效性，这些策略在统一和受控的研究环境中通过ICG辅助进行。
结论
本综述严格关注食管癌手术中的一个特定主题，证明了ICG-Lg具有巨大的有效性和操作安全性，具有发展为食管切除术中常规程序的巨大潜力。然而，术中ICG-Lg的高准确性和安全性并未与术后乳糜漏的标准化缓解策略相关联，关于预操作的效果及随后淋巴结清扫范围产生了非结论性证据。尽管ICG-Lg显著证明可以增强食管外科医生的解剖标志，但接下来的随机试验应专门设计，以明确食管癌手术中适当的适应症和纵隔清扫范围。
