《Frontiers in Tropical Diseases》：Factors that influenced the delivery of a community-based continuous mass dog rabies vaccination approach in the Mara region of Tanzania
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这篇研究深入剖析了在坦桑尼亚Mara地区试点的社区连续犬只大规模狂犬病疫苗接种（CBC-MDV）策略的实施影响因素。文章通过混合方法研究发现，免费接种、更高频率的可及性、社区层面的组织协作是促进参与的关键，而疫苗接种点距离、犬只约束困难、时间成本以及与当地社会经济活动的冲突则是主要限制因素。研究为优化狂犬病防控策略、实现群体免疫提供了基于实证的关键洞见。
文章内容归纳总结
引言
狂犬病是一种主要由感染的家犬通过咬伤传播给人类的病毒性人畜共患病，一旦出现临床症状，死亡几乎不可避免。全球每年约有59,000人死于狂犬病，其中坦桑尼亚约有550例。然而，狂犬病在人和犬身上都是100%可通过疫苗预防的。最具成本效益的预防方法是犬只大规模疫苗接种。建模研究表明，连续数年将家犬疫苗接种覆盖率维持在犬群数量的25-40%以上，可以阻断家犬间的传播，从而防止传播给人类、牲畜和野生动物。
在坦桑尼亚等大多数狂犬病流行国家，犬只疫苗接种的组织通常是自上而下、集中管理、每年进行一次的“脉冲式”方法。这种方法使得目标社区在根据当地情况管理和调整实施过程方面能动性有限。因此，即使免费提供接种，犬主的参与度也未必足够。此外，大量文献记载，除了活动规划方式外，主人对犬只行为的了解、约束技术和饲养方式等因素也会影响参与。
近年来，基于两项发现——诺必威?犬用狂犬病疫苗在环境温度（< 25 °C）下储存长达六个月后效力得以保持，以及在当地设计的被动冷却装置中储存时，即使环境温度达到40 °C，储存温度也能保持在25 °C以下——坦桑尼亚开发了去中心化的社区接种方法。这使得狂犬病疫苗可以在没有冷链设施的社区内储存数月，从而催生了可由社区成员管理、并能全年提供接种的社区连续犬只大规模疫苗接种策略。
研究方法
本研究在坦桑尼亚Mara地区的三个农村行政区实施，时间从2019年7月至2021年8月。研究采用混合方法，探索了为期两年的CBC-MDV试点实施情况。具体方法包括：
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深入访谈和焦点小组讨论：对项目实施者和社区成员进行了24次深入访谈和12次焦点小组讨论，以探索他们参与CBC-MDV的经历。
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非参与式观察：对疫苗接种活动进行了172小时的非参与式观察，记录影响活动宣传和实施的因素、对协议的忠实度以及实施者面临的促进因素和障碍。
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实施过程审计：通过半结构化问卷，在项目开始后的第0、6、12个月对实施者进行调查，记录CBC-MDV的实施方式、对实施手册的调整及原因。
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犬主参与和犬只约束记录：在第二年第三个月的九个接种活动中，记录了犬主参加接种花费的时间、带来的犬只数量，并观察了犬只在接种过程中的挣扎情况以及约束方式。
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实施持续性评估：通过记录实施者开展社区参与活动的频率、比较两年间用于接种的天数和接种动物总数，评估了关键活动和产出在两年间的持续情况。同时记录了实施者的流失率，并审计了CBC-MDV设备的状态和后勤供应相关的挑战。
数据分析方面，定性数据采用主题分析法，通过框架方法进行编码和分析，以识别影响CBC-MDV实施的设计、背景和实施者相关因素。定量数据则使用描述性统计和回归模型进行分析。
研究结果
1. 影响CBC-MDV实施的设计相关因素
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成本：实施者和社区成员一致认为，免费接种是鼓励他们参与的最主要动力。他们断言收费会阻碍人们带犬只接种。
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可及性：CBC-MDV提供的更多接种机会受到赞赏。然而，这也带来了挑战，例如犬主对在特定时间接种的承诺感降低。
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社区参与：使用村级“同一健康倡导者”来领导活动组织，有助于动员犬主并应对社会文化和地理环境的挑战。然而，社区进入和参与过程并未按计划执行，多数社区参与活动在实施第一年并未开展。
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宣传：CBC-MDV由村级OHC提前1-3天进行宣传，使用多种媒介，比脉冲式方法更有效地传播了信息。
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实施设计：不同策略影响了实施团队用于接种的天数、犬主前往接种点的距离以及花费的时间。在村一级中心点接种导致边缘村民需长途跋涉，而子村一级的接种点更易到达。研究发现，在村一级接种点，犬主需要花费更多时间，尤其是在当日接种犬只数量较多时。回归模型显示，接种点级别和当日接种犬只总数是影响犬主花费时间的重要因素。
2. 影响接种实施的背景相关因素
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社会和环境因素：接种活动时间表受到降雨、农事活动、社会文化事件（如长达一月的成年礼庆祝、葬礼）、全国性活动（如牲畜接种、选举和人口普查）以及当地牲畜拍卖的影响。
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资金：所有层级的实施者都认为，他们没有获得足够的资金来开展某些CBC-MDV活动（如监督和宣传）。OHC和社区领袖也提出了津贴和报酬的诉求。
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认知影响：社区普遍相信疫苗能预防狂犬病并减少经济损失。但也存在对疫苗可能导致犬只死亡、不育、失去吠叫或狩猎能力等错误担忧的传播。
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犬只约束：犬只凶猛、主人无法将其带到接种点是常见的反馈，也是影响参与决定的重要因素。在观察的696次接种中，有18%的犬只发生挣扎。当犬只挣扎时，接种过程更长，有时接种员会避免为挣扎的犬只接种。犬主与犬只的亲密关系以及适当的约束技巧有助于顺利接种。
3. 影响接种实施的实施者相关因素
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对指南的理解与技能：实施者对某些CBC-MDV组成部分的理解和交付技能影响了他们的实施决策。例如，尽管经过培训，但接种团队并未完全实施用于减少犬只攻击性的措施（如分隔登记和接种点、提前识别和套口套）。
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狂犬病协调员的可用性：作为政府官员的RCs还有其他职责和个人事务，这影响了他们的可用性，从而对接种时间表造成干扰，令一些OHC感到沮丧。
4. 实施的持续性
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在旨在让社区参与实施过程的五个CBC-MDV组成部分中，只有两个（与社区领导确定时间表和宣传活动）得到了实施，并且在第6至12个月期间，这些活动均未进行。
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尽管第二年的接种总天数与第一年相同，但所有策略下每个村庄接种的犬只数量在第二年都有所减少，减少比例因策略而异（策略一44%，策略二26%，策略三15%）。
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第二年观察到，许多犬主不习惯每年为犬只接种的设计，常以“我的狗去年打过疫苗了”为由拒绝。
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实施者流失率很低（2%），地区、病房和村级的实施者大多将犬只接种视为其职责或服务社区的一部分，愿意继续。
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后勤方面，部分被动冷却设备和温度记录器在第一年内损坏，所有团队在第二年都报告了疫苗和接种材料交付延迟以及至少一种物品短缺的问题。
讨论
本研究在试点评估的基础上，进一步探讨了设计、背景和实施者相关因素如何影响CBC-MDV的实施。主要发现包括：免费接种促进了参与；连续策略提供了更多接种机会；更广泛的社区参与宣传和更易到达的子村级接种点改善了参与度；然而，社区参与薄弱、犬只约束困难和社会文化因素挑战了CBC-MDV的实施。
免费接种被普遍认为是高参与度的关键，这与许多研究结论一致，且从公共卫生投资和成本效益角度看是合理的。犬只约束困难是全球许多地区普遍报告的影响因素，可通过教育改善。有效的狂犬病教育和社区支持对实现足够的参与至关重要，需要清晰传达加强针接种的必要性。
CBC-MDV的提前、深入宣传提高了信息到达率。在子村级设置接种点降低了参与障碍和等待时间，但需平衡接种员的工作负担。研究指出，在资源有限的情况下，需谨慎设计接种频率和方式，避免实施者负担过重或犬主产生自满情绪。
使用社区为基础的实施者（OHCs）促进了CBC-MDV的交付和犬主动员，他们熟悉当地情况，能建立信任。然而，需要给予充分的培训和资源。社区更深入的参与，特别是在规划阶段，有助于根据当地社会经济活动优化接种时间表，避开农忙、雨季、文化活动和其他全国性项目时期，从而提高实施效果。
为了长期持续，需要让社区理解这是长期项目，并通过初期充分沟通角色和利益来培养社区主导权。实施者将CBC-MDV视为日常工作或社区服务，有助于保持低流失率，但需密切监控后勤供应和设备维护。
结论
CBC-MDV策略的成功实施和达到高覆盖率受到多重因素影响。免费接种、接种点的就近与可及性以及更高频率的接种活动鼓励了犬主参与。然而，需要注意平衡实施者的工作负担，并避免因接种机会增多导致犬主自满。接种活动时间表应避免与当地社会经济活动冲突，并需要更强的社区参与来维持支持度和参与度。社区实施者的参与有助于鼓励犬主，但也需要充分的培训、时间和资源，以确保遵守实施指南并建立安全约束犬只的信心。
