《Frontiers in Oncology》：Association of ZIP code sociodemographic characteristics with radiation oncology services, payments, and technique utilization
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本文通过分析美国邮政编码层面的社会人口学数据与放射肿瘤科医师医疗服务、联邦医疗保险支付及放射治疗技术利用之间的关联，揭示了医疗资源分配不均的新维度。研究发现，社会经济优势地区（如高学历、高收入、非西班牙裔白人为主）更倾向于使用立体定向放射外科/体部立体定向放射治疗（SRS/SBRT）、质子放疗（PRT）和近距离放疗（BT）等先进技术，而社会经济弱势地区则更多使用三维适形放疗（3DCRT）。研究为评估即将到来的医疗支付政策改革对放射治疗利用的影响提供了重要基准。
引言
在美国，医疗实践和支出的地理差异已得到充分记录，这些差异通常无法用患者或疾病特征的不同来解释。地理区域间的差异往往对弱势群体产生不成比例的负面影响，加剧健康不公平和健康差异。这一课题在癌症护理和放射肿瘤学领域都得到了广泛研究。许多研究报告了患者社会人口学因素（尤其是种族和民族）在获得确定性、高质量和/或先进放射治疗技术（如立体定向体部放疗（SBRT）或质子放疗（PRT））方面的不公平。此外，支付和放射治疗技术利用也因提供者特征（如执业地区或性别）而异。
然而，目前尚不清楚这些差异是否延伸至放射肿瘤学服务，以及是否还有其他因素影响放射肿瘤学支付。先前的研究主要分析了提供者和个体患者层面的因素，而额外的社会人口学数据（即邮政编码层面的数据）可能通过评估放射肿瘤科医师执业的大社会经济环境，进一步加深我们对这些差异的理解。鉴于预期的放射肿瘤学支付模式变革以及近期计费和编码的变化，评估当前放射肿瘤科医师支付和护理模式尤为重要。因此，本研究旨在评估放射肿瘤科医师执业地邮政编码层面的地区社会人口学特征与其服务、支付和放射治疗技术利用之间的关联。
材料与方法
本研究是一项回顾性横断面研究，使用公开数据。对于放射肿瘤科医师支付和实践数据，使用了美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心的“医师与其他执业者”数据集。该数据集包含了向传统联邦医疗保险B部分受益人提供的服务以及提供者收到的相关支付信息，按提供者和服务汇总。本研究使用了2023年1月1日至12月31日的服务与支付数据，并排除了在机构环境中提供的服务与支付。
对于邮政编码层面的社会人口学数据，使用了国家邻里数据档案的社会经济状况和人口特征数据集。该数据集包含了从美国社区调查中汇总的1990年至2022年美国人口普查区和邮政编码区域的社会经济和人口指标。通过提供者邮政编码将CMS数据集与NaNDA数据集链接，以将CMS提供者支付和服务数据与其执业地点的邮政编码层面社会人口学特征相关联。
研究的主要目标是测量放射肿瘤科医师邮政编码社会人口学特征与联邦医疗保险B部分的服务提交、支付接收和放射治疗技术利用之间的关联。对于服务，计算了每位提供者的总服务量（代表生产力）和独特服务量（代表实践广度）。为了考虑放射肿瘤科医师患者群体规模的差异，服务和支付均按受益人计算。对于放射治疗技术利用，仅纳入了提交了放射治疗操作代码的放射肿瘤科医师。分析了五种独立的放射治疗技术：三维适形放疗、调强放疗、立体定向放射外科/SBRT、质子放疗和近距离放疗。
感兴趣的社会人口学变量包括邮政编码的主要种族/民族、主要受教育程度、家庭年收入中位数。此外，还包括了两个复合指标：邮政编码“劣势”指标和“西班牙裔/移民”指标。CMS数据集还包括提供者执业地区的农村/都市分类。
统计分析采用单变量线性回归来测量服务、支付和放射治疗技术百分比与地区社会人口学变量之间的关联。为了控制各邮政编码癌症类型发病率差异带来的潜在混杂因素，使用了包含邮政编码层面美国13种最常见癌症比例的多元线性回归进行敏感性分析。
结果
基线队列
在服务与支付分析中，从1,126个独特的邮政编码中识别出2,431名放射肿瘤科医师；在放射治疗技术利用分析中，从773个独特的邮政编码中识别出1,400名放射肿瘤科医师。在两个数据集中，大多数放射肿瘤科医师执业于都市地区、以非西班牙裔白人为主、主要人口教育程度为高中及以下/部分大学、家庭年收入中位数略高于10万美元的邮政编码。平均“劣势”和“西班牙裔/移民”指标比例分别约为18%和12%。
在服务提交分析中，每位放射肿瘤科医师每位受益人的平均总服务和独特服务提交量分别为3.7和0.03。在支付分析中，每位放射肿瘤科医师每位受益人的平均总支付为470美元。在放射治疗技术分析中，最常用的技术是IMRT，占53.9%，其次是3DCRT，占23.1%，BT占12.4%，PRT占5.7%，SRS/SBRT占4.9%。
服务/生产力
与执业于以西班牙裔人口为主的邮政编码的放射肿瘤科医师相比，执业于以非西班牙裔黑人或白人人口为主的邮政编码的放射肿瘤科医师，每位受益人提交的独特服务量显著减少。执业于人口教育程度至少为学士学位的邮政编码的放射肿瘤科医师，每位受益人提交的总服务量显著减少，但其独特服务量显著增加。邮政编码家庭收入中位数四分位数的增加与每位受益人独特服务量的显著减少相关，并且在最高四分位数时，总服务提交量也显著减少。相反，邮政编码“劣势”和“西班牙裔/移民”指标的增加与每位受益人独特服务量的显著增加相关。
在控制了SEER数据库中邮政编码癌症比例的敏感性分析中，以非西班牙裔白人为主的邮政编码与以西班牙裔为主的邮政编码相比，仍然与每位受益人更少的独特服务量显著相关，“劣势”和“西班牙裔/移民”指标的增加也是如此。
支付
执业于人口教育程度至少为学士学位的邮政编码的放射肿瘤科医师，每位受益人收到的支付显著减少。在控制了SEER数据库中邮政编码癌症比例的敏感性分析中，与执业于以西班牙裔人口为主的邮政编码的放射肿瘤科医师相比，执业于以非西班牙裔黑人为主的邮政编码的放射肿瘤科医师收到的每位受益人支付显著减少。在支付分析中，没有其他社会人口学变量与每位受益人支付相关。
放射治疗技术
农村地区的执业与3DCRT使用百分比的显著增加以及SRS/SBRT和PRT使用百分比的显著降低相关。与执业于以西班牙裔人口为主的邮政编码的放射肿瘤科医师相比，执业于以非西班牙裔黑人为主的邮政编码的放射肿瘤科医师IMRT使用百分比显著更低，而PRT使用百分比显著更高；执业于以非西班牙裔白人为主的邮政编码的放射肿瘤科医师SRS/SBRT使用百分比显著更高。执业于人口教育程度至少为学士学位的邮政编码的放射肿瘤科医师，3DCRT和IMRT使用百分比显著更低，而PRT和BT使用百分比显著更高。对于邮政编码收入，与最低四分位数相比，最高四分位数与更低的3DCRT使用和更高的BT使用显著相关。邮政编码“劣势”指标的增加与更低的IMRT使用和更高的PRT使用显著相关，而“西班牙裔/移民”指标的增加与更低的SRS/SBRT使用显著相关。
在控制了SEER数据库中邮政编码癌症比例的敏感性分析中，农村执业仍然与更高的3DCRT使用和更低的SRS/SBRT使用相关。虽然以非西班牙裔白人为主的人口仍然与更高的SRS/SBRT使用百分比相关，但以非西班牙裔黑人为主的人口与IMRT和PRT使用之间的关联不再存在。邮政编码“劣势”指标的增加变得与更高的3DCRT使用百分比显著相关，而先前与IMRT和PRT的关联则不再显著。
讨论
本分析在全国层面综合评估了放射肿瘤科医师的服务、支付和技术利用，以深入了解这些指标是否因邮政编码社会人口学指标而异。据我们所知，这是首次利用这种新颖的数据集组合来分析放射肿瘤学实践模式的变化。这些数据表明，系统性的不平等不仅存在于护理提供方面，也存在于技术获取、服务强度，以及在较小程度上，放射肿瘤科医师的支付方面，并且可能由执业地点的社会人口学背景所塑造。重要的是，这些数据为未来研究放射肿瘤学服务提供了重要基准，特别是在放射肿瘤学计费和支付近期及预期将发生变化的背景下。
在服务分析中，本研究的某些发现似乎与现有关于社会人口学因素与放射肿瘤学护理关联的数据相悖，即更“有利”的社会人口学因素（如更高的邮政编码教育水平或收入）与放射肿瘤科医师的生产力和服务广度呈负相关。同时，邮政编码“劣势”和“西班牙裔/移民”指标的增加与服务广度的增加相关，这似乎与先前表明此类人群通常医疗可及性和利用率较低的研究相矛盾。一个考虑因素是，社会经济有利因素与更早期的诊断相关，这可能只需要更短、强度更低的放疗方案，并产生与毒性或复发相关的长期疾病费用更低，总体上导致每位受益人的服务和支付更少。另一个可能性是，在更社会经济优势的邮政编码执业的放射肿瘤科医师可能隶属于学术中心或大型综合医疗系统，这些系统强调价值、循证护理、更短的分割方案和成本控制。相反，致力于保持独立性的非机构诊所可能面临更大的财务压力，从而使用更长的分割疗程。此外，更社会经济优势的人群可能有更多资源前往其居住地邮政编码以外的三级和/或学术医疗中心，这些中心属于机构环境，因此未被纳入本研究，这可能人为降低了优势邮政编码放射肿瘤科医师提供的总服务和独特服务量。值得注意的是，当控制了邮政编码癌症比例后，邮政编码教育水平和收入与服务之间的关联不再持续，这表明癌症发病率因社会人口学特征而异的差异导致了放射肿瘤学服务利用的差异。
在分析支付时，发现的关联很少，最显著的是在非西班牙裔黑人为主的邮政编码与西班牙裔为主的邮政编码相比，每位受益人的支付减少。此外，与服务机构分析类似，较高的邮政编码教育水平在单变量分析中与更少的每位受益人支付相关，这可能是由于多种因素降低了服务强度，从而降低了每位受益人的支付，而不一定表明治疗不足。对这些发现的一个乐观解释是，先前发现的癌症护理可及性和利用方面的社会人口学不平等近年来有所改善，尽管据我们所知，描述放射肿瘤科医师支付与其执业邮政编码社会人口学构成之间关系的数据有限。此外，本研究不包括商业保险数据，因此不能完全代表所有收到的支付。
关于放射治疗技术利用，我们发现，更先进、资源密集的技术，如SRS/SBRT、PRT和BT的使用，与社会经济优势指标呈正相关，如以非西班牙裔白人为主的人口、收入增加或更高的教育程度。另一方面，3DCRT这种较不先进的技术，在“劣势”指标增加的邮政编码和农村地区更频繁地被使用，SRS/SBRT在农村地区也是如此。与先前数据相反，我们发现在单变量分析中，以非西班牙裔黑人为主的邮政编码或“劣势”指标增加的邮政编码的PRT使用率显著更高；然而，在纳入邮政编码癌症比例后，这些关联不再存在。这可能至少部分归因于前列腺癌在黑人患者中的发病率更高，而前列腺癌是PRT最常治疗的癌症类型之一。应当注意的是，某些先进技术的使用并不一定代表改善的可及性或更有效的护理。例如，PRT使用的增加可能反映了对该技术更好的可及性，也可能反映了在3DCRT或IMRT等较不先进的技术就足够的情况下，过度使用了这种资源密集的放疗方式。
评估本研究时的一个关键考虑是，提供者邮政编码不一定与患者邮政编码相关，因此，邮政编码层面的实践可能不能完全反映社会人口学环境。虽然先前研究发现大约78%的美国人口居住在距离放射治疗设施12.5英里以内，并且患者前往放射治疗的平均旅行距离为20英里，但在这些距离内可能存在显著的邮政编码层面社会人口学差异。这可能会扭曲本研究呈现的数据，因为患者在与其居住地邮政编码不相似的邮政编码接受治疗。尽管如此，考虑到两者通常地理位置接近，放射肿瘤科医师和患者邮政编码在社会人口学构成上可能存在一定重叠。
本研究存在一些局限性。不包括医疗补助或商业保险数据。此外，几乎所有联邦医疗保险受益人都年满65岁或以上，因此，当前研究发现的关联可能在其他环境下（如商业保险或年轻人群）有所不同。同样，将分析限制在非机构环境下的服务也限制了研究结果的普遍性。大约50%的放射肿瘤科医师在非机构环境中提供护理。尽管这种方法排除了相当一部分执业放射肿瘤科医师，但我们相信纳入的队列仍然代表了该专业中一个有意义的群体，可以从中评估实践模式。在放射肿瘤学这样一个相对较小的领域，国家趋势通常可以在特定的实践子集中观察到。此外，使用类似CMS方法的先前研究已证明在机构和非机构环境中存在可比较的模式和关联。关于SEER分析，这些是作为敏感性分析纳入的，旨在进一步阐明和支持我们的主要发现。尽管SEER在地理覆盖范围方面存在公认的局限性，但它仍然是卫生服务研究和癌症流行病学中广泛使用且权威的数据集。其他相关数据，如治疗指征和方案，在当前研究使用的数据集中也无法获得，并且无法确定治疗决策是否是根据指南建议、技术和资源的可用性、和/或患者和提供者的偏好做出的。很可能还存在其他未测量且可能具有混杂作用的社会人口学变量，与放射肿瘤学实践模式相关，但这些变量在NaNDA数据集中不可用。最终，使用特定放疗服务或技术的决定是患者层面到医疗系统层面多种因素的综合作用，其中社会人口学因素可能起着关键作用。
总之，本研究证明，放射肿瘤科医师服务、放射治疗技术利用以及在较小程度上的支付，因某些邮政编码层面的社会人口学特征而异，加深了我们对这些因素与放射治疗实施之间关系的理解。这些数据不仅指出了放射肿瘤学护理中可能存在的、需要解决的不平等，也可能使未来的研究者能够评估政策变化对放射治疗利用的影响。
