《Public Health》：Disparities in access and three-year survival of patients with ST-elevation myocardial infarction treated in percutaneous coronary intervention-capable hospitals within the Brazilian public and private healthcare systems: The VICTIM extended registry
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本研究比较巴西塞格雷州公共和私人医疗系统中STEMI患者的就诊时间、治疗策略及三年生存率。公共系统患者预住院时间更长（10.3 vs. 5.2小时），再灌注率更低（49.8% vs. 67.2%），三年死亡率更高（HR 1.43）。结论强调需加强急诊网络、扩大再灌注治疗和改善药物使用以减少公共系统死亡率。
Ticiane Clair Remacre Munareto Lima | Jussiely Cunha Oliveira | Jeferson Cunha-Oliveira | Ikaro Daniel de Carvalho Barreto | Marcos Ant?nio Almeida-Santos | Laís Costa Souza Oliveira | Larissa Andreline Maia Arcelino | Luiz Flávio Andrade Prado | Fábio Serra Silveira | Thiago Augusto da Silva Nascimento | Rafael Vasconcelos Barreto | Enilson Vieira Moraes | José Teles de Mendon?a | Ant?nio Carlos Sobral Sousa | Paulo Ricardo Martins-Filho | Eduesley Santana Santos | Renato Delascio Lopes | José Augusto Barreto-Filho
巴西塞尔希培州阿拉卡茹市塞尔希培联邦大学健康科学研究生项目
摘要
目的
在中低收入国家，公共医疗系统和私人医疗系统在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的管理和治疗效果上存在显著差异。在巴西，关于STEMI患者长期生存率和护理质量的全国性数据非常有限。本研究比较了巴西公共医疗系统和私人医疗系统中STEMI患者的就医机会、治疗策略以及三年生存率。
研究设计
这是一项前瞻性队列研究。
方法
数据来源于VICTIM登记册，该登记册记录了2014年至2018年间巴西东北部塞尔希培州所有能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院收治的1082名STEMI患者。患者根据医疗系统类型被分为公共医疗系统（Sistema único de Saúde, SUS）和私人医疗系统两组。研究评估了患者的临床特征、就医情况、治疗方法以及三年生存率，并使用Cox比例风险模型调整了人口统计学和临床变量后计算了死亡率风险比（HR）。
结果
82.5%的患者在公共医疗系统接受治疗。SUS系统患者的院前延误时间更长（中位数10.3小时 vs 5.2小时；p < 0.001），再灌注率较低（49.8% vs 67.2%；p < 0.001），且指南推荐的药物治疗使用情况也不理想。在中位随访时间为38.9个月的时间内，SUS系统患者的死亡率更高（31.2% vs 21.2%；调整后的HR为1.43，95%置信区间1.21–1.69；p = 0.001）。即使在接受了再灌注治疗的患者中，SUS系统患者的死亡率也高于私人医疗系统患者。
结论
我们的研究结果表明，巴西公共医疗系统和私人医疗系统在STEMI的管理和长期生存率方面存在显著差异。加强急救网络、扩大再灌注治疗的可及性以及提高医疗依从性对于降低公共医疗系统的死亡率至关重要。
引言
心血管疾病（CVD）仍然是全球主要的死亡原因，尤其在低收入和中等收入国家（LMICs），这些国家占所有CVD相关死亡人数的约75%。尽管近年来巴西的心血管疾病死亡率有所下降，但CVD仍导致近27%的年度死亡病例，其中缺血性心脏病（IHD）是主要诱因。在IHD的临床谱系中，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是最严重的急症之一，需要及时诊断和干预。早期获得再灌注治疗和专业的心血管护理对于降低STEMI患者的发病率和死亡率至关重要。因此，在存在重大结构和社会经济差异的医疗系统中，确保公平的医疗可及性是公共卫生的优先事项。
巴西的医疗系统分为公共医疗系统（由统一卫生系统SUS管理）和私人医疗系统两部分。大约72%的巴西人口完全依赖SUS的服务。近年来，SUS系统因急性心肌梗死（AMI）而住院的病例数量显著增加，这反映了在为大多数人群提供及时、适当和公平的医疗服务方面持续存在的困难。尽管巴西对STEMI的重视程度较高，但缺乏关于患者获得专业医疗服务情况及其护理质量的可靠全国性数据。现有研究存在方法学上的局限性，尤其是由于纳入的医疗机构不具有代表性而导致的选择偏差。因此，需要多中心、具有代表性的数据来揭示医疗差异的规模及其对患者结果的影响。
VICTIM登记册（急性心肌梗死治疗途径）是一项前瞻性、多中心的倡议，旨在调查STEMI护理方面的差异，涵盖从就医到临床结果的整个过程。VICTIM登记册初步研究结果显示，SUS系统治疗患者的死亡率明显高于私人医疗系统患者。然而，关于STEMI长期预后的证据仍然有限，特别是在像巴西这样的中等收入国家。因此，本研究旨在扩展VICTIM登记册的研究范围，评估医疗可及性和再灌注治疗差异对公共和私人医疗系统中STEMI患者三年生存率的影响。
设计和研究人群
本研究使用了来自塞尔希培州的数据，该州位于巴西东北部，是该国最贫困的地区。塞尔希培州人口约200万，是研究STEMI护理质量的理想且具有地理优势的地点。根据巴西地理统计局（IBGE）的数据，该州有20.7%的人口接受了医疗保健服务。
患者特征
整个队列（n = 1082）的患者社会人口统计学、临床、时间线和用药变量数据均被纳入分析，其中74.8%的患者（n = 809）的生存数据也被记录下来（图1）。在所有患者中，893名（82.5%）在公共医疗系统接受治疗，189名（17.5%）在私人医疗系统接受治疗。在私人医疗系统中失去随访的患者与保留的队列患者具有相似的特征，表明两者之间没有显著差异。
讨论
这项基于VICTIM登记册数据的前瞻性队列研究系统地比较了巴西公共医疗系统（SUS）和私人医疗系统中STEMI患者的就医机会、治疗管理和三年生存率的差异。结果表明，即使基线临床严重程度相似，公共医疗系统患者的长期死亡率仍显著更高。这些发现直接反映了公共医疗系统在STEMI治疗方面的不足。
伦理声明
本研究得到了塞尔希培联邦大学伦理委员会的批准，并获得了各参与医院的机构审查委员会的额外许可。所有患者在入组前均签署了书面知情同意书。
资金支持
VICTIM登记册的研究得到了巴西国家科学技术发展委员会（CNPq）的资助（项目编号14/2013）。Ant?nio Carlos Sobral Sousa博士和Paulo Ricardo Martins-Filho博士获得了CNPq提供的研究资助。
利益冲突声明
Ant?nio Carlos Sobral Sousa博士接受了Aché和VIATRIS公司的演讲费用；Fábio Serra Silveira博士接受了Novartis、Servier、AstraZeneca、Sandoz、Merck、Bayer、Boehringer-Lilly、Pfizer和Novo Nordisk公司的演讲费用。其余作者声明没有利益冲突。
致谢
作者感谢所有参与数据收集的医疗专业人员、同意参与研究的患者以及VICTIM研究小组的所有成员所做的宝贵贡献。
