《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Tertiary lymphoid structures guided opportunities and challenges for immunotherapy in early gastroesophageal junction cancer and low rectal cancer
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本综述聚焦于早期胃食管结合部癌（GEJC）和低位直肠癌（LRC）治疗面临的临床困境，探讨了利用三级淋巴结构（TLS）作为生物标志物指导免疫治疗（IO），以替代可能导致功能丧失的根治性手术的前景与挑战。文章系统比较了早晚期肿瘤微环境（TME）的免疫差异，指出早期肿瘤具有更丰富、更成熟的TLS，为免疫治疗提供了更有利的条件，但也强调了目前缺乏成熟的生物标志物、病理完全缓解（pCR）评估标准以及标准化的监测策略等关键限制。最终提出，基于TLS的患者选择和联合治疗策略前景广阔，但以免疫治疗替代手术目前仍应局限于设计严谨的临床试验中。
临床挑战：功能保护与根治需求的两难
胃癌和结直肠癌是全球高发恶性肿瘤，而胃食管结合部癌（GEJC）和低位直肠癌（LRC）的手术治疗尤其面临功能性挑战。对于GEJC，由于解剖位置特殊，手术常需切除贲门，导致术后长期胃食管反流。对于LRC，即使是保肛手术，术后也可能出现严重的低位前切除综合征（LARS），表现为腹泻、排便困难和便失禁，严重影响生活质量。尽管内镜筛查增加了早期癌症的发现率，但当内镜切除不可行时，患者常需器官切除。因此，在早期GEJC和LRC中探索既能根治肿瘤又能保留器官功能的新疗法，具有重要的临床意义。
早晚期胃肠道肿瘤免疫景观的关键差异
早期和晚期胃肠道肿瘤的肿瘤微环境（TME）存在显著差异，这直接影响了免疫治疗的应答。
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免疫细胞组成：早期肿瘤富含肿瘤浸润淋巴细胞（TILs），特别是CD8+细胞毒性T细胞和Th1型辅助T细胞，并可见成熟的树突状细胞（DCs）。B细胞和滤泡辅助T细胞（Tfh）浸润更显著，易于形成支持抗原特异性免疫反应的局部生发中心样结构。相反，晚期肿瘤中调节性T细胞（Tregs）、髓源性抑制细胞（MDSCs）和M2型肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）占主导，分泌IL-10、TGF-β等抑制效应T细胞。
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细胞因子与信号环境：早期肿瘤通常以促炎环境为特征，富含IFN-γ、IL-2、TNF-α等，并分泌CXCL9、CXCL10、CXCL13等趋化因子，有利于募集淋巴细胞并支持三级淋巴结构（TLS）形成。晚期肿瘤则转向免疫抑制性环境，促血管生成因子如血管内皮生长因子（VEGF）增加，STAT3、NF-κB等信号通路持续激活，导致免疫细胞功能耗竭。
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代谢状态：晚期肿瘤因瘤体增大和血管紊乱，常出现明显的缺氧和酸化微环境，这会损害效应T细胞和自然杀伤（NK）细胞功能，同时有利于免疫抑制性细胞扩增。乳酸积累、腺苷信号（CD39/CD73-A2A）和IDO1活性增强进一步抑制免疫。
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空间分布：在早期肿瘤中，免疫细胞在侵袭前沿呈有序聚集，易于细胞间通讯和抗原呈递，TLS常见。晚期肿瘤中，癌症相关成纤维细胞（CAFs）和致密基质将免疫细胞限制在周边，限制了它们与癌细胞的接触。
这些差异使得早期胃肠道肿瘤更容易形成TLS，而这些结构能有效支持抗原呈递、淋巴细胞活化和记忆细胞形成，从而增强免疫反应。
三级淋巴结构在胃肠道癌中的分期动态
TLS是在慢性炎症或肿瘤微环境中形成的异位淋巴器官，与淋巴结等次级淋巴器官具有相似的细胞组织和功能。在多种实体瘤中，高TLS密度与更好的预后和对免疫治疗更强的反应性相关。
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密度与成熟度：在胃肠道癌症中，TLS主要位于侵袭前沿，其密度通常随分期进展而降低。更重要的是，早期结直肠癌（CRC）中成熟TLS的比例高于晚期CRC。成熟的TLS具有界限清晰的生发中心、分明的T细胞和B细胞区、丰富的树突状细胞和高内皮微静脉（HEVs），能实现高效的抗原呈递和淋巴细胞活化。
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形成机制：早期肿瘤具有更活跃的免疫微环境，产生如CCL21和CXCL13等稳态趋化因子，有助于募集和空间组织淋巴细胞与树突状细胞，从而促进TLS形成和生发中心反应。有限的肿瘤负荷也与较低的免疫抑制细胞因子（如TGF-β, IL-10）表达相关，从而维持TLS的免疫活性。相反，晚期肿瘤中，慢性的抗原暴露导致T细胞耗竭，破坏了TLS内T细胞反应。肿瘤源性因子如VEGF进一步抑制HEV形成，限制淋巴细胞进入TLS。
免疫治疗作为早期GEJC和LRC手术替代的前景与挑战
考虑到手术后长期功能损害和生活质量下降，在选定的患者中考虑将免疫治疗（联合或不联合放化疗）作为非手术替代方案具有吸引力。然而，必须解决几个主要挑战：
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患者选择：目前尚无明确的生物标志物来预测持久且完全的反应。微卫星不稳定性高/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）状态、高肿瘤突变负荷、PD-L1表达和TLS密度等已被提出作为潜在预测因子，但其在早期疾病中的临床效用仍不确定。值得注意的是，并非所有TLS都有益。缺乏生发中心形成的未成熟TLS，或富含Tregs等功能失调B细胞的TLS，可能反映了无效甚至抑制性的免疫微环境。因此，需要结合形态、免疫表型和空间背景的标准化检测框架，以提高TLS作为预测性生物标志物的临床效用。
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疗效评估：免疫治疗作为手术替代需要可靠的疗效评估。传统的影像学和活检存在局限性：影像学可能错误评估残余病灶，而活检虽是目前最可靠的选择，但易受取样偏差影响。病理完全缓解（pCR）评估缺乏标准化、敏感的工具，这使得在免疫治疗后安全地决定是否省略手术变得困难。
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监测策略：即使免疫治疗后达到临床完全缓解（cCR），也需要严格的监测策略，以便在推迟手术时及时发现复发或进展。目前，对于GEJC或LRC的免疫治疗，尚无标准化的“观察与等待”方案，在随访频率、影像学模式或循环肿瘤DNA（ctDNA）监测方面也缺乏共识。
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风险权衡：免疫治疗虽然避免了手术带来的解剖结构破坏和长期功能损伤，但免疫相关不良事件（irAEs），如结肠炎、心肌炎、肺炎和甲状腺炎等，可能严重影响生活质量，罕见情况下可能危及生命。而GEJC和LRC手术由于解剖位置受限，吻合口张力高，增加了吻合口漏的风险和严重性，相关短期死亡率不容忽视。因此，系统比较irAEs与手术并发症的发生率、严重程度和长期生活质量影响，是评估免疫治疗作为手术替代方案可行性的关键一步。
讨论与展望
早期GEJC和LRC具有更活跃的免疫微环境和更高丰度、更成熟的TLS，这为免疫治疗作为潜在手术替代方案提供了理论依据。然而，专门针对早期GEJC和LRC的免疫治疗研究稀缺，TLS在早晚期肿瘤间的动态演变及其在GEJC中的具体作用尚未完全阐明。
未来研究可聚焦于三个方向：首先，需要多中心前瞻性研究验证TLS及相关免疫特征作为预测性生物标志物。其次，应开发更可靠的疗效评估系统，整合影像学、ctDNA和多组学分析，以更准确地判断患者是否达到pCR。第三，需要精心设计的临床试验来评估免疫治疗在早期GEJC和LRC中的可行性和安全性，平衡肿瘤学结果与生活质量的改善。
总之，免疫治疗作为早期GEJC和LRC手术替代方案的潜力日益明显，但仍需大量的临床前和临床证据。基于对TLS和肿瘤微环境的深入理解，结合精心设计的临床试验，可能为这两种具有挑战性的癌症治疗带来新的方向。
