《Ethnicity & Health》：Racial/ethnic differences in the association between suicidal ideation and mental health service utilization: a national study of U.S college students
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本文研究发现，美国大学生自杀意念(SI)与心理健康服务利用(MHSU)之间的关联强度存在显著的种族/族裔差异。以非西班牙裔白人(NH White)为参照，西班牙裔/拉丁裔及非西班牙裔双/多种族大学生中，该关联较弱；而非西班牙裔亚裔/亚裔美国人中，该关联反而更强。这提示，在制定校园心理健康策略时，需考虑针对性措施，以公平地降低特定群体的服务获取障碍。
引言：大学校园中的自杀与心理健康服务利用差异
在美国，自杀是15至24岁人群的第二大死因，其自杀率在2000年至2022年间增长了36%。自杀意念(SI)是自杀行为和死亡的重要前兆预测因子，尤其在15-25岁的青少年和年轻成人中发生率最高，大学生群体也面临显著风险。尽管心理健康服务(MHSU)被证实是应对自杀意念的有效干预手段，但相当一部分有自杀意念的大学生并未获得治疗。影响求助行为的因素包括态度、感知需求、污名化和社会网络因素等，且这些因素可能存在种族/族裔差异。先前研究多在青少年或成人样本中进行，对大学生群体中SI与MHSU的关系是否存在种族/族裔差异知之甚少。本研究基于安德森健康服务利用行为模型(Andersen's Behavioral Model of Health Services Use)的理论框架，旨在填补这一空白，探讨美国大学生中SI与MHSU的关联如何因种族/族裔而异。研究者假设，相对于非西班牙裔白人(NH White)大学生，种族/族裔少数群体的SI-MHSU关联会更弱。
材料与方法：数据来源、变量与统计分析
研究数据来源于美国大学健康协会-全国大学生健康评估(ACHA-NCHA III)在2019年秋季至2022年秋季进行的汇总重复横断面调查。样本包括对SI和MHSU问题做出回应的330,436名学生。
主要变量：
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主要结局：过去12个月的心理健康服务利用(MHSU)，通过“在过去12个月内，您是否接受过心理或心理健康服务？”这一问题进行二元测量。
- 2.
主要自变量：
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自杀意念(SI)：基于“在过去一年中，您有多经常想到杀死自己？”的回答，将“很少”、“有时”、“经常”或“非常经常”归类为过去12个月内有SI。
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种族/族裔：采用分层分类法，基于学生对“您通常如何描述自己？”的回答，创建了7个互斥的类别：美国印第安人或阿拉斯加原住民(AI/AN)、西班牙裔或拉丁裔/拉丁裔/拉丁克斯(Hispanic or Latino/a/x)、非西班牙裔亚裔或亚裔美国人(NH Asian or Asian American)、非西班牙裔黑人或非裔美国人(NH Black or African American)、非西班牙裔双种族或多种族(NH Biracial or Multiracial)、非西班牙裔白人(NH White)、非西班牙裔其他(NH Other)。
- 3.
协变量：基于安德森模型，调整了可能影响MHSU的混杂因素，包括：
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倾向特征：年龄、性别认同、性取向、美国地区、学校性质（公立/私立）、年级、关系状况、寻求心理健康服务的意愿、社会连接度。
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使能资源：医疗保险状况、当前居住地。
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需求因素：自评总体健康状况、精神疾病诊断史。
统计分析：在描述性统计后，通过拟合包含SI×种族/族裔交互项的多变量逻辑回归模型来评估效应修正。通过全局(联合)Wald卡方检验交互项的显著性。从交互模型中得出各种族/族裔内部SI与MHSU关联的调整后比值比(aOR)。通过指数化交互项系数，计算比值比的比率(ROR)，以比较每个种族/族裔群体与NH White群体的SI-MHSU关联强度。
结果：关联差异显著
样本特征：在330,436名大学生中，31.4%报告过去12个月内有SI。样本以顺性别女性(64.5%)、异性恋(76.2%)、NH White(56.2%)、本科生(75.5%)和公立学校学生(68.4%)为主，平均年龄23.1岁。过去12个月MHSU的总体比例为31.3%。
SI与MHSU的描述性关联：在有SI的学生中，47.4%报告使用了心理健康服务，而在无SI的学生中，这一比例仅为23.9%。在不同种族/族裔的有SI学生中，MHSU的流行率存在差异：NH White学生最高(52.8%)，其后依次是NH Biracial or Multiracial(49.4%)、AI/AN(48.0%)、NH Black(41.0%)、Hispanic or Latino/a/x(40.8%)、NH Other(40.2%)，NH Asian or Asian American最低(33.1%)。
效应修正分析：调整后的模型显示，SI×种族/族裔交互作用具有统计学显著性(全局Wald χ2= 48.81, df = 6, p < 0.0001)，表明SI与MHSU的关联因种族/族裔而异。
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各群体内部关联：在每个种族/族裔群体内部，SI都与更高的MHSU几率显著相关，aOR范围从1.59到2.02。
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相对于NH White的差异：
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关联较弱：相对于NH White学生，SI-MHSU关联在西班牙裔或拉丁裔/拉丁裔/拉丁克斯学生(ROR = 0.86; 95% CI: 0.81, 0.91)以及非西班牙裔双种族或多种族学生(ROR = 0.89; 95% CI: 0.82, 0.97)中更弱。这意味着，这些群体中SI（是 vs 否）对MHSU的比值比，分别比NH White学生低14%和11%。
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关联较强：相对于NH White学生，SI-MHSU关联在非西班牙裔亚裔或亚裔美国学生中反而更强(ROR = 1.09; 95% CI: 1.02, 1.16)。
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无显著差异：相对于NH White学生，AI/AN、非西班牙裔黑人或非裔美国人、非西班牙裔其他学生群体的SI-MHSU关联无统计学显著差异。
讨论：差异的机制与意义
研究结果部分支持了假设，表明西班牙裔/拉丁裔和NH双/多种族学生的SI-MHSU关联弱于NH White学生，这与先前关于污名态度和感知障碍导致少数族裔学生服务参与度较低的文献一致。值得注意的是，尽管NH亚裔/亚裔美国有SI学生的MHSU流行率最低，但其SI-MHSU关联强度却强于NH White学生。这表明，尽管该群体总体利用率较低，但SI的出现（相较于无SI的同族裔学生）所带来的服务利用相对增幅更大。潜在的机制可能包括文化相关的污名、适应过程等因素，未来研究需深入探究。
优势与局限：本研究的优势在于使用了大规模全国性样本，并应用了理论指导的协变量框架和交互模型直接评估效应修正。局限性包括横断面设计无法推断因果关系、自我报告可能存在的回忆偏倚和应答偏倚，以及调查未采用随机抽样可能带来的选择偏倚。
公共卫生启示：研究结果强调了大学层面政策和实践的重要性，这些政策和实践应致力于公平地降低获取心理健康服务的障碍。大学可通过降低后勤摩擦（如交通、预约协调、时间限制）和改善转介途径（如同日分诊、从学生健康或学术支持部门进行“温暖转介”）来发挥独特作用。接近性策略应与文化敏感的外展和减少污名化的方法相结合，以公平地改善与服务的连接。鉴于SI与MHSU的关联在所有群体中均为正相关，但关联强度存在种族/族裔差异，校园改善及时转介的策略可能需要对那些关联相对NH White学生较弱的群体采取有针对性的方法。
结论：本研究在美国大学生中发现了SI与MHSU关联存在基于种族/族裔的差异。大学应继续加强可及、文化回应的心理健康服务，并实施旨在降低服务障碍的策略。未来的研究应致力于识别解释这些利用差异的具体机制。
