《HIV/AIDS - Research and Palliative Care》：Viral Load Suppression After Intensive Adherence Counselling Among Previously Non-Suppressed Adolescents and Young People with HIV in East-Central Uganda
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本文研究了强化依从性咨询对乌干达东部地区既往病毒载量未受抑制的青少年和青年HIV感染者的病毒抑制率的影响。研究发现，尽管强化依从性咨询可改善病毒抑制，但总体抑制率仅为54%，其效果受地理距离、咨询师类型、恐惧与污名化、HIV状态披露等因素显著影响。研究呼吁采取针对性的、社区结合的青年友好型干预策略以优化效果。
引言：青少年与青年HIV感染者面临的病毒抑制挑战
病毒载量（VL）抑制是实现HIV有效控制的关键。然而，在包括撒哈拉以南非洲在内的全球范围内，青少年和青年HIV感染者面临着不成比例的疾病负担，其病毒抑制率仍然偏低，徘徊在44%至88%之间。在乌干达，情况尤为严峻，仅有约39.6%的20-24岁青年实现了病毒抑制。持续的抗逆转录病毒治疗是维持病毒抑制、改善健康结局的基础。为应对依从性挑战，世界卫生组织推荐了强化依从性咨询策略。自2016年起，乌干达在全国范围内推广了这项干预措施，旨在通过结构化咨询帮助病毒未抑制的个体克服障碍，改善治疗依从性。然而，即使在实施IAC后，乌干达青少年和青年HIV感染者的病毒抑制改善情况仍不理想，其潜在影响因素尚未被充分了解。本研究旨在评估乌干达东部地区既往病毒未抑制的青少年和青年在接受IAC后的病毒抑制水平，并运用能力-机会-动机-行为（COM-B）模型来解释观察到的差异。
材料与方法：一项混合方法研究的设计与实施
本研究在乌干达东部的金贾市及周边地区开展，数据来源于32家提供抗逆转录病毒治疗的公立卫生机构。研究采用序贯解释性混合方法设计，结合了定量与定性研究。在定量阶段，研究回顾性收集了2019年至2024年间580名年龄在10-24岁、曾参与IAC的青少年和青年HIV感染者的临床数据。研究评估了IAC后的病毒抑制率，并比较了不同亚组（如性别、年龄、到医疗机构距离等）间的差异。病毒抑制的判定依据乌干达卫生部标准：2023年7月前为VL <1,000 拷贝/mL，之后为VL <200 拷贝/mL。定性研究阶段则对12名有目的地选取的参与者进行了访谈，包括病毒抑制和未抑制的青少年/青年、照料者以及医护人员，运用主题分析法，在COM-B模型的框架下，深入探究了影响病毒抑制结果的因素。
结果：IAC的实施效果与影响因素分析
在580名参与者中，中位年龄为16.4岁，中位抗逆转录病毒治疗时长为4年。结果显示，仅有313人（54.0%）在完成IAC后的首次病毒载量检测中实现了病毒抑制。与此同时，参与者的治疗依从性在IAC过程中得到了显著改善：在IAC开始时，仅有29%的参与者表现出良好的依从性（依从性评分≥95%）；而在完成全部三次咨询后，这一比例提升至92.8%。然而，参与者的留存率却随着IAC进程的推进而显著下降，从基线时的100%下降至完成全部三次咨询时的64.8%，这表明超过三分之一的参与者在完成IAC全程前脱落。
进一步的分析揭示了影响病毒抑制的关键因素。居住地距离医疗机构超过5公里的参与者，其病毒抑制率显著低于居住在5公里以内的参与者。与由护士提供咨询相比，由专业咨询师提供咨询的参与者获得了显著更高的病毒抑制率。此外，未向家人披露HIV感染状况的参与者，其抑制率低于已披露者；而那些报告存在恐惧或感受到污名化的参与者，其抑制率也显著较低。在性别、年龄、婚姻状况、教育水平、WHO临床分期或病情稳定状态方面，则未观察到病毒抑制率的显著差异。
讨论：结合COM-B模型对研究发现的深度阐释
本研究发现，IAC仅能带来中等程度的病毒抑制改善，其效果受到多种情境性障碍的限制。研究运用COM-B模型对定性数据进行分析，为定量结果提供了深层解释。
在能力领域，理解IAC的目的和抗逆转录病毒治疗的益处是提升心理能力的关键。多次参与咨询的青少年表示，持续的辅导帮助他们认识到坚持服药对维持健康、实现个人目标的重要性，从而增强了治疗的责任感和依从动机。咨询师也指出，提供持续、一致且适合年龄的信息，对于改善参与者的理解和态度至关重要。
在机会领域，物理机会的缺失是主要障碍。居住偏远、交通不便以及经济拮据，严重阻碍了参与者定期前往医疗机构进行咨询和领取药物，导致治疗中断。一位未抑制的年轻人描述了因没钱坐车而无法取药，最终断药的经历。在社会机会方面，医护人员的互动方式对参与者的投入度有深远影响。青少年普遍表示，他们更喜欢由专业咨询师进行辅导，因为咨询师更有耐心、更友善，能给予他们尊重和支持。相反，与医护人员（尤其是护士）的负面互动，如粗鲁的言语或威胁性态度，会打击参与者的积极性，甚至导致他们逃避治疗。
在动机领域，自动动机（如恐惧、污名化和HIV状态未披露）构成了深层障碍。由于担心被熟人看见、被议论或身份意外泄露，许多青少年会刻意错过复诊或咨询预约。一位青少年坦言，如果在诊所附近看到邻居，他会选择直接回家。照料者也担心频繁的咨询会引起孩子的怀疑，从而过早披露感染状况，因此不愿意带孩子参加所有IAC课程。这些基于恐惧和污名化的自动回避行为，严重削弱了IAC的参与度和治疗效果。
结论与未来方向
综上所述，本研究显示，在乌干达东部地区，标准的、以医疗机构为基础的强化依从性咨询对既往病毒未抑制的青少年和青年HIV感染者仅能带来有限的病毒抑制改善。低留存率和包括距离、污名化及非披露在内的情境性障碍，限制了IAC的有效性。研究结果表明，单纯增加咨询频率或强度可能不足以解决问题。未来的干预策略需要更具针对性，解决特定亚群面临的障碍。例如，探索社区本位、同伴支持或医疗机构-社区结合的混合服务模式，可能比传统的IAC模式更有效。未来的研究应进一步探讨适合青少年发展特点的、整合了社会心理支持的干预模式的长期效果和可行性，以更有效地提升这一脆弱人群的病毒抑制水平和健康结局。
