《Applied Geography》：Depopulation and healthcare service decline: Spatial evidence of a vicious cycle in South Korea
编辑推荐：
区域人口流失与医疗资源收缩的时空关联及因果机制研究，基于韩国2011-2022年市级行政区数据，运用空间分析、Granger因果检验和空间面板模型，揭示人口减少导致医疗设施缩减的恶性循环，空间依赖性显著，并提出整合性政策框架。
Jongpyo Lee | Heeyeun Yoon
韩国首尔国立大学农业与生命科学学院景观建筑与农村系统工程系，Gwanak-ro 1号，Gwanak-gu，首尔，08826
摘要
人口减少已成为许多国家面临的紧迫结构性问题，韩国近年来人口下降的速度尤为迅速。人口减少与医疗服务提供之间存在密切联系；然而，现有研究主要从单向角度探讨了两者之间的关系，忽略了它们之间的动态互动。通过空间分析、格兰杰因果关系检验和空间面板建模，本研究揭示了人口减少与医疗服务萎缩之间的时空关系。我们的分析表明，人口流失的地区往往医疗机构较少，显示出显著的空间依赖性。我们还发现，初级医疗服务在防止人口减少方面起着关键作用，而高级医疗服务则更多是人口趋势的后果，加剧了服务不足地区的差距。这些顺序关系表明可能存在一个地区衰退的自我强化循环。我们的研究结果强调了制定综合政策的紧迫性，以维持服务不足地区的基本医疗保健服务。此类策略应结合短期干预和长期规划，减轻人口减少对医疗基础设施和地方韧性的负面影响。
引言
大多数发达国家的城市在经济扩张期间经历了人口增长，但在达到峰值后，往往进入人口下降阶段（Kim等人，2022年；Lupton & Power，2004年）。在经济合作与发展组织（OECD）成员国中，如日本、葡萄牙、意大利和东欧国家，约30%的地区正面临人口减少问题。如果这一趋势持续到2050年，预计OECD成员国中超过一半的地区将面临人口流失（OECD，2019年）。
特别是在20世纪末经历人口激增的东北亚地区，现在已出现明显的人口减少趋势。2022年，中国人口首次出现下降，从世界人口最多的国家跌至第二位（Gross，2023年）。日本自21世纪初以来一直面临严重的人口减少问题；2014年至2017年间，91.4%的市镇出现了人口减少，这引发了人们对一些城市、城镇和村庄可能最终消失的担忧（Inoue等人，2022年）。学者们将这一现象称为“区域人口灭绝”（Masuda，2014年）。
韩国的人口减少问题同样严重。自2020年以来，该国出现了自然人口减少，死亡人数首次超过出生人数（Seol，2021年）。总和生育率曾稳定在1.0，但从2018年开始下降，目前已降至0.6（Kwag等人，2024年）。此外，70岁以上老年人的数量已超过20多岁年轻人的数量，使韩国越来越接近超级老龄化社会（韩国内政安全部，2024年）。在OECD国家中，韩国的生育率过去十年一直最低——不到OECD平均水平的一半——而其老年人口的增长速度最快。这种程度的人口减少在全球范围内几乎前所未有（OECD，2024年）。
导致地区人口减少的因素多种多样。除了自然人口减少（Bermingham，2001年；Lee等人，2014年）外，产业结构调整和就业机会缺乏也促使人们从农村迁往城市中心（Frey，1987年；Liu & Liu，2022年）。因此，该国超过一半的人口现在居住在首尔大都会区（Kim等人，2018年）。此外，在老城区，生活条件和公共服务的恶化促使居民迁往设施和基础设施更好的新地区（Munoz等人，2024年）。
医疗服务与居民的健康和生存直接相关。特别是初级医疗服务的缺乏会显著降低地区的可持续性（Bazzoli等人，2012年），因为这会增加死亡率并降低当地居民的健康水平（Kaufman等人，2016年）。因此，医疗服务不足可能会降低地区的吸引力（Wishner等人，2016年）。相反，人口减少会导致对医疗服务的需求下降，威胁医疗机构的财务可行性（Lindrooth等人，2018年）。这种动态可能导致可用服务减少，给剩余居民带来更多挑战（Song & Saghafian，2019年），并阻碍潜在的新移民，从而延续衰退循环（Manlove & Whitacre，2017年）。
鉴于这些情况，以往的研究存在局限性。首先，尚未探讨人口减少与医疗服务水平之间的因果关系，即哪个因素先发生，哪个因素随后发生。以往的研究通常从单向角度分析这种关系（Malone等人，2022年；Vogler，2020年）。这种方法无法充分揭示两者之间的复杂互动。其次，大多数研究关注医疗机构的内部因素，如人员配备和设备，而较少考虑人口变化和地区经济条件等外部驱动因素对当地医疗机构生存的影响（O'Malley等人，2005年；Cimellaro等人，2018年）。第三，以往的研究主要关注单一辖区内的本地可及性；然而，医疗服务需求和服务使用往往跨越地区边界（Yin等人，2018年）。因此，需要详细分析来理解地区人口减少与医疗服务水平之间的关系，同时考虑空间互动。
基于此背景，本研究旨在探讨地区人口减少与当地医疗服务水平之间的时空关系，包括这两个因素之间的因果方向和顺序影响。我们假设充足的医疗服务提供有助于缓解地区人口减少，而在人口减少的地区，维持基本基础设施变得越来越困难，从而导致服务萎缩。为了证明这一点，我们进行了双重分析：1）空间分析；2）格兰杰检验和空间面板建模。研究地点是韩国，分析单位是市镇（韩文中的SIGUNGU），时间跨度为2011年至2022年，共十二年。通过空间分析，我们确定了地区人口减少与医疗服务水平之间的空间关系。然后，为了明确因果方向，我们进行了格兰杰检验和空间面板建模，以分析影响人口减少和医疗服务水平的因素。
接下来，我们简要回顾了关于人口减少理论以及地区与医疗服务关系的文献。接着，我们解释了研究设计，包括研究问题、研究范围、数据、变量和方法，并展示了结果。最后，文章讨论了研究结果和政策意义。
研究片段
城市萎缩与地区人口减少
自20世纪70年代末以来，许多城市经历了快速增长期，但在达到一定阈值后，往往会进入停滞期，随后出现人口减少（Camagni等人，1986年）。这种萎缩现象在不同地区都有体现，尽管其原因各不相同。根据具体情况，“城市萎缩”和“地区人口灭绝”等概念被用来描述这一现象（Haase等人，2014年；Masuda，2014年）。
“城市萎缩”这一术语是指……
研究设计
我们进行了双重分析，包括空间分析和空间面板建模，以探讨人口减少与当地医疗服务减少之间的时空关联。通过空间分析，我们研究了人口减少与医疗机构之间的空间分布和互动关系。使用格兰杰检验来评估因果关系。为了进一步阐明人口减少与医疗机构之间的关系，我们进行了空间面板建模。
PCR的空间分布
图2显示了韩国的人口减少趋势（见图1）。本节未考虑社会迁移因素，因为其全国净效应为零。2011年至2022年间，韩国的年出生人数从47万减少到24万。同期，年死亡人数从25万增加到35万。2020年开始，死亡人数超过出生人数，真正的人口减少现象开始显现。
按地区分析这些趋势（见图3），2011年……
讨论与结论
我们的研究结果有几个重要发现。在整个研究期间，韩国不仅在小规模地区，也在主要城市经历了加速的人口减少。我们观察到人口减少和医疗服务提供之间存在强烈的空间极化现象。人口减少的地区往往医疗机构较少，这表明持续的人口减少可能会引发周边地区服务进一步萎缩的连锁反应。
作者贡献声明
Jongpyo Lee：撰写——初稿、可视化、验证、方法论、调查、正式分析、数据整理、概念构建。Heeyeun Yoon：撰写——审稿与编辑、监督、资源协调、方法论、资金筹集、概念构建。
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
致谢
本研究得到了韩国教育部和韩国国家研究基金会（NRF-2021S1A3A2A01087370）的支持。
本研究还得到了韩国环境产业技术研究院（KEITI）的支持，该研究由韩国环境部（MOE）资助的“新气候制度下的气候变化研发项目”（RS-2022-KE002152）提供资金。
本研究还得到了韩国环境部资助的基于知识的环境服务计划的支持。
