《European Journal of Surgical Oncology》：A pre-operative two-week very low-calorie diet to reduce steatosis before liver resection (RESOLVE): A multi-centre randomised controlled feasibility trial
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肝脂肪变患者术前极低热量饮食可行性研究：随机对照试验表明短期饮食干预未显著改善手术结局，但存在患者依从性挑战，需更大样本进一步验证。
Jade Chynoweth|Lexy Sorrell|Helen Neilens|Andrew MacCormick|Victoria Allgar|Paigan J. Aspinall|Tracey Parkin|Paula Murphy|Arjun S. Takher|Stephen W. Fenwick|Adam E. Frampton|Vijayanad Dhakshinammorthy|Mark Puckett|Somaiah Aroori
普利茅斯大学医学统计研究小组，英国普利茅斯
摘要
背景
肝脏手术（LS）仍然是治疗肝转移瘤和原发性肝肿瘤的主要方法。在减肥手术和胆囊手术前，通常会采用低热量或极低热量饮食（VLCD）2-4周，以缩小肝脏体积和减少腹部脂肪，从而提高手术安全性。本研究旨在评估对于伴有肝脂肪变性（HS）的患者实施VLCD的可行性。
方法
在这项随机对照可行性试验中，29名参与者被随机分配到干预组（在LS前2周采用800千卡热量和80克蛋白质的VLCD；n=14）或常规治疗组（n=15）。评估了VLCD的可行性和临床结果，包括手术时间、失血量、手术难度、住院时间、再入院率和死亡率。
结果
两组之间没有显著差异。90天内没有发生死亡病例。在干预组中，11名参与者开始实施VLCD，其中6人坚持至少10天。
讨论
尽管由于样本量较小，这项可行性研究未能显示出临床益处，但仍需要开展一项确定性试验来评估LS前2周实施VLCD是否能够减轻肝脂肪变性。
引言
肝脂肪变性（HS）是一种病理状态，主要表现为肝细胞内甘油三酯的积累。这可能是由于肥胖、饮酒过量、化疗或糖尿病等代谢性疾病引起的1。HS诊断的金标准仍然是经皮肝活检2；然而，这是一种具有严重出血和死亡风险的侵入性操作3。因此，HS主要通过磁共振成像（MRI）等非侵入性方法进行诊断，并且MRI分级与组织学诊断之间存在强相关性4。
肝脏手术（LS）仍然是治疗肝转移瘤和原发性肝肿瘤的主要方法，能够显著提高患者的生存率5。接受LS的患者中，HS的总体患病率为30-50%6。HS的存在会增加总体和与肝脏相关的手术并发症风险7，包括出血风险增加两到三倍、需要输血的风险增加两到三倍、死亡风险增加50%，以及术后再次入院的风险增加两倍8, 9, 10。研究还发现HS分级与HS患者的术后并发症发生率之间存在相关性。Kooby等人对485名患者的研究表明，严重脂肪变性的患者并发症发生率（62%）高于轻度脂肪变性（48%）或正常肝实质（35%）的患者10。严重脂肪变性组的感染并发症发生率（43%）也高于轻度脂肪变性组（24%）和正常肝实质组（14%）。Belghiti等人对478名接受肝切除术的患者的研究发现，HS患者的术后并发症风险是正常肝实质患者的四倍。他们得出结论，脂肪肝的存在是术后并发症的独立风险因素11。Little等人报告称，HS患者在肝手术后的院内死亡率为4.9%，而正常肝实质患者的死亡率为2%12。因此，任何能够减少肝脏脂肪的干预措施都可能降低这些风险。
在英国，所有接受选择性LS的患者都会在术前进行MRI检查以制定手术计划，此时可以评估HS的程度。
在减肥手术和胆囊手术前，通常会采用低热量或极低热量饮食（LCDs和VLCD）2-4周，以缩小肝脏体积和减少腹部脂肪，从而改善手术视野13, 14。这些饮食通常提供每天800-1200千卡的热量，形式可以是限制常规食物摄入并补充维生素和矿物质，或是使用商业生产的平衡液体代餐产品。Burnand等人进行的一项随机对照试验评估了两周极低热量饮食对腹腔镜胆囊切除术的影响，发现体重和手术时间显著减少15。Barth Jr等人的一项小型RCT显示，术前饮食干预组的平均失血量减少（452毫升 vs 863毫升，p = 0.02）。在同一研究中，盲法评估外科医生认为饮食组中的肝脏更容易操作（1-5李克特量表评分：1.86 vs 2.90，p = 0.004）16。这些研究表明，术前减少肝脏脂肪的饮食可以减少术中失血并便于肝脏的移动。然而，关于所使用的饮食类型、安全性、依从率以及测量依从性的方法尚不明确。
RESOLVE试验评估了在MRI诊断为HS的患者中实施VLCD的可行性。研究目的是估计VLCD的招募率和依从率（重点关注安全性），并评估数据收集的完整性。同时，还评估了潜在的主要结局指标，为未来的确定性试验做准备。
研究设计
这是一项多中心（普利茅斯、南安普顿、萨里、利物浦和利兹）随机对照可行性试验，比较了手术前两周实施VLCD与常规治疗（TAU）的效果17。该试验遵循了CONSORT报告标准18和良好临床实践（GCP）指南19，并符合英国健康和社会护理研究政策框架的原则，该框架基于赫尔辛基宣言。
结果
2023年7月至2024年9月期间共确定了136名患者。29名患者同意参与研究并被随机分配（14人进入VLCD组，15人进入TAU组）。有2名患者因手术取消而退出（每组各1人）。在30天随访前有2名患者失访（VLCD组各1人），在90天随访前又有2名患者失访（每组各1人）。图1显示了CONSORT图表。
讨论
这项可行性研究指出了未来确定性随机对照试验（RCT）在患者招募方面需要改进的地方，以评估术前VLCD是否能够改善LS患者的预后。
本次研究的招募率仅为目标的40%。这可能是多因素造成的，但主要原因是HS的发病率低于预期，以及有更多患者拒绝参与或被排除在外。
结论
RESOLVE可行性研究表明，虽然技术上可以开展一项评估LS患者中VLCD影响的确定性试验，但仍面临重大挑战，尤其是患者招募方面。尽管小样本量未显示出临床益处，但未来仍需要开展确定性试验来评估VLCD是否能在术前减少HS。
作者声明
作者署名的理由：: JC撰写了手稿。HN制定了研究方案。JC、LS和VA提供了所有统计方面的专业知识。PJA开发了研究软件。TP和PM提供了饮食和定性方面的专业知识。SA是该研究的主要负责人。所有作者都对最终手稿的撰写做出了贡献。AT、SF、AF和VD参与了研究设计并协助招募工作。JC和LS可以完全访问所有数据。
资金支持
本研究得到了NIHR Research患者利益资助计划的支持——资助编号NIHR203632。
本出版物不包含患者数据或识别信息；因此，无需征求患者的同意。
数据集不公开，但如需分析数据集，应首先联系相应的作者。
