《Advances in Nutrition》：Review of the use of digital therapeutics (DTx) for obesity treatment: towards a psychological phenotyping?
编辑推荐：
这篇综述聚焦于数字疗法（DTx）在肥胖症管理中的应用，核心主张是当前DTx因其标准化方法而疗效有限，需整合心理表型分析以实现个性化干预。文章系统阐述了与肥胖相关的八大核心心理维度（如人格、心理负担、进食行为、情绪调节等），并探讨了如何将这些维度转化为DTx的五大个性化机制（如基于规则的模块分配、及时自适应干预等），旨在通过心理表型优化患者参与度、治疗依从性和临床结局，最终提升DTx在肥胖这一多因素慢性病中的疗效。
方法
本综述采用叙述性综述的方法，旨在非正式地综合该主题知识，为未来研究提供基础。文献检索主要在PubMed和Cochrane图书馆数据库进行，时间跨度为2003年至2024年，关键词组合包括“Obesity”、“Psychological”、“Digital Therapeutics”、“Phenotype”等。研究筛选过程包括基于标题和摘要的初步筛选及全文深入分析，最终提取的信息被组织成摘要表格，以便跨临床有效性、心理表型特征、个性化策略等维度进行比较分析。
肥胖的心理维度
肥胖是一种复杂的慢性疾病，其发展与维持涉及广泛的生物、心理和社会因素。有效的数字疗法（DTx）干预需要深入理解并整合这些心理维度。
人格
基于“大五”人格模型的研究表明，高神经质（与专注负面事件、冲动性和感觉寻求行为相关）可能是心理健康问题及相关行为（包括肥胖）的风险因素。例如，冲动性是神经质与肥胖之间的关键联系。相反，尽责性（通过自我控制）可能起到保护作用。此外，高新奇寻求也与肥胖相关，可能与无聊易感性有关，后者会对治疗参与度和坚持性产生负面影响，并增加食物摄入。人格特质对DTx的个性化设计具有指导意义，例如，针对高神经质用户需提供共情式指导和压力管理，而为高尽责性用户设计结构化界面和规划功能可能更有效。
心理负担
肥胖与多种心理共病相关，包括低自尊、焦虑和抑郁症状，尽管这些关联并非总是明确的。抑郁与肥胖存在双向关系：抑郁可导致体重增加，而肥胖也可能加剧抑郁症状，这种关联在病态肥胖（BMI ≥ 40 kg/m2）中尤为明显。压力和焦虑通过激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、升高皮质醇水平等途径，也是肥胖发生和持续的关键因素。总体而言，肥胖患者的生活质量较低，常伴有歧视、教育机会减少、功能受限等问题。其他精神障碍如双相情感障碍与肥胖也常共病。
进食行为与进食障碍（ED）
肥胖与进食障碍存在高度重叠，28.8%的进食障碍患者当前或曾经受到肥胖影响，其中暴食障碍与肥胖的发生关联最强。进食行为的不同维度可通过荷兰饮食行为问卷（DEBQ）等进行评估。情感性进食（即情绪化进食）在肥胖人群中很普遍，尤其是在女性和抑郁患者中。此外，食物成瘾样行为也在部分肥胖个体中出现，在Ⅲ级肥胖患者中检出率可达60%。超过90%的暴食障碍患者同时存在食物成瘾症状。
情绪调节
反刍思维（反复思考难以控制的担忧）作为一种情绪调节机制，会增加负面情绪频率，并可能因认知资源耗竭而导致进食失控。情绪智力（感知和理解自己及他人情绪的能力）是一种保护性因素，与更高的生活满意度相关，有助于避免情绪化进食反应。研究表明，严重肥胖患者情绪智力显著较低，更倾向于使用压抑作为情绪调节策略。脑功能磁共振成像（fMRI）研究也揭示了肥胖患者在大脑层面存在情绪失调。
动机
根据自我决定理论（SDT），促进个人自主性、能力感和关联感三种基本心理需求满足的环境，能增强心理幸福感。外在动机（源于外部因素）若内化程度低，则产生的积极结果较少。在应用层面，医疗计划中的动机往往会随着时间变得更加自我决定。自我效能感和自我决定的提升，通过清晰积极的反馈、现实的目标设定和提供选择等策略可以有效实现。动机性访谈（MI）是减重干预中常用的方法，当其与认知行为疗法（CBT）结合时，尤其在促进身体活动方面，效果更佳。
身体意象
自我身体意象是一个复杂的多维结构，对身体不满意和身体变形障碍是其中的难点。身体不满意在女性中尤为普遍，风险因素包括超重程度、女性性别、暴食行为、完美主义、神经质等。不良的自我身体意象与心理困扰增加、进食障碍、生活质量降低和自尊心下降密切相关。社会身体意象则主要受他人评判感知、同伴比较以及媒体、同伴和父母施加的美丽标准压力所塑造。社交媒体的使用，特别是基于视频的平台，对身体意象感知尤其有影响力。同伴和父母的支持可以起到保护作用。
社会支持
治疗依从性对确保慢性病治疗效果至关重要，但仅约50%的患者正确遵循处方。社会支持，无论是直接还是间接的，在提高依从性方面都起着关键作用。在线健康社区（OHCs）提供了一个匿名空间，让患者分享经验、症状和情感，这种互动能提供社会情感支持，并随着时间推移培养更高的治疗参与度。感知到的社会支持，而非其实际存在，发挥着关键作用。童年或青春期的压力是成年期肥胖的重要风险因素，而支持性的社会环境可以通过培养安全感、增强自尊来减轻这些影响。
健康素养
健康素养在肥胖管理中起着至关重要的作用。低健康素养与住院率增加、急诊服务使用增多、治疗依从性差等后果相关。在肥胖管理中，营养教育与身体活动和CBT一样是基石，但干预措施的有效性不仅取决于营养知识的获取，还取决于将这些知识融入日常生活所需的技能。营养信息的碎片化是另一个关键挑战。医疗保健专业人员自身的健康素养也直接影响患者护理质量。此外，食物不安全（因经济困难等导致获得优质健康食物受限的恐惧）与高风险行为、焦虑抑郁障碍以及肥胖本身密切相关。
为肥胖量身定制数字疗法（DTx）
将心理表型转化为可操作的DTx功能，需要区别于普通健康应用程序的特定技术架构。DTx平台可通过五大核心机制实现基于表型的个性化：
- 1.
个性化模块分配：基于规则算法，根据基线表型评估和持续再评估数据分配干预模块（如CBT技能训练、膳食计划、冲动应对技巧）。
- 2.
及时自适应干预（JITAI）：基于生态瞬时评估或被动感知数据，在识别的最高脆弱时刻提供情境触发的微干预（如当自我报告的渴求强度>7/10时，提供3分钟正念呼吸提示）。
- 3.
阶梯式照护升级：预设的症状阈值触发对监督临床医生的自动警报或平台发起的检查，以确保安全监测，同时为情况稳定的用户保留自主参与。
- 4.
基于参与度的调整：根据使用模式动态调整指导频率、游戏化密度和反馈语气。例如，为高参与度用户减少通知频率以防饱和效应；对出现早期脱离信号的用户增加人工接触点。
- 5.
人机混合决策支持：算法生成的建议（如目标修改、模块切换、强度调整）提交给监督临床医生验证后实施。这种方法在利用计算模式检测的同时，保持了问责制和临床判断。
针对各心理维度的DTx个性化
- •
人格：DTx可通过整合游戏化元素来刺激高新奇寻求用户；为高尽责性用户提供简约、结构化界面；为低尽责性用户提供频繁指导；根据用户的外向性和宜人性水平调整社交功能或独立路径。
- •
心理负担：DTx可通过症状监测（如每周PHQ-9、GAD-7）支持对共病的临床管理，并在达到风险阈值时通过预设路径升级至医疗专业人员。DTx应作为综合护理模式中的辅助工具，而非独立干预。
- •
进食行为：DTx可提供CBT为基础的干预模块，并通过结合实时评估、及时提示和基于触发因素的适应性模块分配来实现个性化。例如，针对高外部性进食模式提供刺激控制模型，针对高情感性进食提供情绪调节技能模块。
- •
情绪调节：DTx可利用情绪调节特征，通过自我报告的情感评分、渴求强度或脱离模式触发简短及时的技能传授（如CBT技术）。对于述情障碍模式，可提供包含情绪区分练习、身体感觉映射等内容的精神教育模块。
- •
动机：DTx可通过动态调整目标难度、反馈类型和符合动机性访谈原则的消息传递来实现个性化。具体包括：基于参与信号调整目标难度、为低自我效能用户提供强调努力和策略的反馈、价值观一致的消息传递以及早期脱离参与检测。
- •
身体意象：DTx可通过定制暴露练习、自我慈悲模块和污名安全功能（如可选匿名、有监管的社区）来实现个性化。关键点包括：根据身体不满意水平调整暴露练习难度、提供自我肯定写作练习和认知重构工具，以及建立安全架构过滤潜在触发内容。
- •
社会支持：DTx可根据用户偏好和表型实施分级社交支持整合。对于社会支持评分低的用户，提供以自主为主、社交功能为可选（opt-in）的路径；对于评分高的用户，则提供包含促进性同伴支持小组、家庭参与模块等功能的干预。必须建立强大的隐私控制和退出机制。
- •
健康素养：DTx可通过适应性内容传递策略来定制教育，该策略评估的是理解力而非仅仅依赖人口统计学。内容适配需是多模式的：为低健康素养用户提供微学习干预、简化语言选项和增强型视觉辅助；为高健康素养用户提供技术性内容。应在教育模块后嵌入理解力评估，并与临床护理整合，例如自动生成就诊后的通俗语言摘要。
建议与局限
本综述建议将心理表型分析和管理整合到肥胖DTx中，以改善患者参与度，从而提升疗效。建议根据所述心理维度开发、适配或分析心理评估和管理工具。需要指出，对于某些心理因素，使用问卷进行临床评估有时是有限的，无法实现精确完整的评估，因此人工干预对于弥补治疗指导的差距仍然至关重要。DTx旨在增强而非取代医疗专业人员的专业知识，作为决策支持工具并延伸预约间的护理。
DTx的主要挑战在于所使用工具的科学验证必须符合高治疗标准。自适应算法也需要通过纵向研究验证，并整合到由医疗专业人员（如全科医生）提供的标准护理方案中。用户流失率仍然是一个主要问题。虽然内容个性化至关重要，但应避免过度个性化，以免降低用户自主性、限制接触多样化内容，并可能增加认知负荷。需要进一步研究来评估高度个性化方法的实际效用和潜在缺点。此外，必须确保DTx的可及性公平，需要在脆弱人群中进行测试。心理表型分析也引入了特定风险，如自动化评估可能遗漏非典型表现、基于人格的定制可能无意中限制用户接触多样化的应对策略、密集的心理监测可能诱发过度警觉等，这强调了临床医生参与监控用户反应并相应调整干预的重要性。
结论
数字疗法（DTx）通过提供可及、可扩展和个性化的解决方案，代表了肥胖管理的一项重大进步。然而，如果未能考虑患者的心理复杂性，其有效性仍然有限。整合心理表型分析将使DTx能够超越传统指标（如BMI、血压），根据用户的人格、动机、情绪调节和社会支持水平提供有针对性的干预。这种方法有望增强长期参与度，同时降低传统DTx项目中常见的高退出率。
然而，必须解决几个挑战：确保个性化工具的科学有效性、在伦理上保护患者数据，以及在个性化与易用性之间找到适当的平衡。未来的研究应通过随机和纵向研究，探索心理表型分析和管理对DTx有效性的实际影响，评估体重减轻、治疗依从性和心理健康等结果。最终，将心理因素纳入DTx代表着一个重大的临床和技术机遇。它有可能通过引入一种更加以人为中心、适应性强且有效的方法来改变肥胖管理格局，使患者和医疗专业人员共同受益，但这取决于严格的验证、适当的临床整合以及相对于现有护理模式所证明的优越性。
