清醒状态下脑肿瘤切除术期间的音乐应用：病例系列研究

清醒脑肿瘤切除术中的音乐干预可降低心率变异性指标，减少交感神经活动，缓解患者压力。研究通过10例前瞻性病例对比音乐暴露前后的HRV数据（如SDNN和Kubios压力指数），证实音乐效果，但样本量小和缺乏对照组限制了结论推广。

　　

致编辑：

对于位于重要脑区（尤其是与语言功能相关的区域）附近的脑肿瘤患者，清醒状态下进行肿瘤切除是一种至关重要的治疗方法。术中皮层和皮下脑部映射以及全面的语言和神经心理学评估有助于优化肿瘤切除的范围，同时将永久性神经功能缺损的风险降到最低。^1,2

接受清醒脑肿瘤切除的患者常常会感到焦虑，这会增加交感神经的活动，从而影响麻醉效果、伤口愈合和康复过程。3–5因此，减轻手术期间的压力对于改善患者预后至关重要。音乐疗法是一种非药物干预手段，在多种医疗环境中已被证明有助于缓解压力。6,7这促使我们研究让患者聆听他们喜欢的音乐是否有助于减轻接受肿瘤切除手术时的压力。

为了探究术中音乐作为减压策略的潜在益处，我们在德国海德堡大学曼海姆医院神经外科对10名接受胶质瘤清醒切除手术的患者进行了前瞻性病例研究。2019年3月12日，我们获得了海德堡大学医学院医学伦理委员会II的伦理批准（批准编号：2019-638N）。所有参与者均签署了书面知情同意书。患者的人口统计信息和特征详见补充数字内容1（https://links.lww.com/JNA/A861）。关于清醒脑肿瘤切除手术的具体麻醉方案，请参见补充数字内容2（https://links.lww.com/JNA/A862）。

为了提高患者的舒适度并减少焦虑带来的影响，我们设计了一种专为清醒手术设计的方案：该方案将患者与手术室噪音隔离开来，同时允许他们聆听自己选择的音乐（音乐选择由患者自行完成，详见补充数字内容3（https://links.lww.com/JNA/A863）），期间会偶尔中断进行语言评估。此外，我们还通过数字通信系统为语言治疗师和主刀医生提供了专属的沟通渠道，该系统配备了麦克风、可调节的降噪耳机以及带混音控制台的声音系统。我们还使用了同步的iPad来辅助语言测试：一台iPad放置在患者的视野范围内，另一台由语言治疗师用来展示语言评估幻灯片（详见补充数字内容2（https://links.lww.com/JNA/A862）中的“设备与工作流程”部分）。

这项前瞻性病例研究的目的是比较有音乐干预和无音乐干预情况下患者的压力水平。为了进行个体间比较，在硬脑膜打开和初步语言测试后（但在进行皮层或皮下脑部映射及肿瘤切除之前），我们记录了5分钟的基线期（此时没有音乐），随后是5分钟的音乐干预期。这种设计使我们能够对比两种条件下的心脏自主神经调节情况，从而了解音乐在清醒脑肿瘤切除手术中的潜在益处。

我们通过心率变异性（HRV）来测量客观压力水平，HRV是评估自主神经系统功能的可靠指标^{8–10（图1；补充数字内容4（https://links.lww.com/JNA/A864）：HRV测量数据；补充数字内容5（https://links.lww.com/JNA/A865）：有音乐干预时的HRV数据；补充数字内容6（https://links.lww.com/JNA/A866）：术中HRV和NN间隔数据）。在心理状态稳定且焦虑程度较低的情况下，HRV会保持持续振荡，表明自主神经系统处于平衡状态；HRV下降则表明自主神经系统失衡。HRV数据通过3导联心电图（ECG）收集，并使用Kubios HRV软件（v3.3.1）进行分析。为消除可能的干扰信号，我们设置了0.3的阈值进行心跳校正，从而获得无干扰的正常NN间隔数据。11}

图1：

在清醒脑肿瘤切除手术中聆听音乐可降低生理压力。A图显示了患者MA01在连续两个5分钟时间段内的NN间隔变化：无音乐（红色背景）和有音乐（蓝色背景）时的情况。绿色线条代表平均NN间隔；灰色带表示标准差。统计比较采用Student t检验。B图和C图显示了五个1分钟间隔内SDNN（B）和Kubios压力指数的变化情况。实心点表示无音乐时；虚线点表示有音乐时。误差条表示标准误（SEM）。统计比较同样采用Student t检验。SDNN表示正常间隔之间的标准差；NN表示正常值之间的标准差。

除了NN间隔数据外，我们还使用了其他HRV指标来量化自主神经系统的反应，包括NN间隔的标准差（SDNN；图1B）和Kubios压力指数（图1C），这些指标可用于评估患者对音乐干预的反应^{9,12（补充数字内容4（https://links.lww.com/JNA/A864）：HRV测量数据）。}

由于HRV测量结果存在较大的个体间差异，我们将所有数据调整为以首次1分钟间隔内（无论是否有音乐干预）记录的HRV值为基准。

统计分析使用了SigmaPlot（Systat Software Inc. 14.0）软件。连续变量的方差齐性检验采用了Brown-Forsythe检验。组间比较采用Student t检验和Mann-Whitney U检验。显著性阈值设为P <0.05。

所有患者在接受询问时均表示，音乐对他们的情绪状态有舒缓作用（尽管没有使用正式的患者反馈量表或问卷）。与这些主观报告一致，8名患者（图1A，补充数字内容5：有音乐干预时的NN间隔数据）在聆听音乐后心率显著下降，相应地NN间隔显著延长。

心率的综合分析显示，无音乐陪伴的清醒阶段（93 ± 18 bpm）与有音乐干预的5分钟时间段（85 ± 13 bpm）相比有显著差异（P < 0.001）；音乐干预期间NN间隔显著延长了54.3 ms（P < 0.001；补充数字内容6）。分组分析显示，不同HRV压力指标均发生了显著变化，表明患者的交感神经活动总体有所减弱，尤其是SDNN和Kubios压力指数（图1B, C）。这些HRV变化表明，在清醒脑肿瘤切除手术中聆听音乐可能有助于患者进入更为放松的自主神经状态。

这项初步病例研究存在一些局限性：样本量较小且缺乏对照组，限制了研究结果的普遍性。此外，手术过程中的心率和HRV变化可能受到多种因素的影响，包括手术阶段、麻醉方式以及患者特定的因素（如是否使用了β受体阻滞剂）。此外，我们没有收集患者的反馈数据，无法更准确地描述他们的手术体验。

未来的研究应采用更大规模的随机对照设计，同时纳入生理压力指标和经过验证的患者反馈数据。简版的State-Trait焦虑量表^{13可能特别适合术中使用。其他可以考虑的生理指标包括脑电图（EEG）、14唾液α-淀粉酶15、皮肤电活动和皮肤电导16，以及呼吸频率、皮肤温度、肌肉活动和瞳孔直径等外周指标。}

这项前瞻性病例研究表明，音乐可能在清醒脑肿瘤切除手术中降低患者的压力。如果在更大规模的研究中得到证实，让患者聆听他们喜欢的音乐作为一种简单且经济有效的干预措施，将有助于提升以患者为中心的护理质量。