《Applied Health Economics and Health Policy》：Policy Levers for First-Contact Healthcare Provider Choice: A Discrete Choice Experiment in Shanghai’s Hierarchical Medical System
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在分级诊疗改革仍面临“医院中心主义”挑战的背景下，这项以上海居民为对象的研究，通过离散选择实验揭示，单纯的医保报销比例调整不足以将轻症首诊患者有效引导至基层，必须将支付倾斜政策与确保线上预约、高职称医师坐诊等显性服务信号相结合，才能最有力地推动医疗资源下沉。
在中国，分级诊疗体系的建设是深化医改、实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的核心目标。自2009年新一轮医改启动，特别是2015年分级诊疗制度正式推行以来，政策意图明确：将常见病、多发病的首次诊疗引导至基层医疗卫生机构，而将复杂、疑难病例转诊至高级别医院。然而，现实情况却呈现一种看似矛盾的“政策悬空”现象：尽管政府投入巨大，但“大医院人满为患，社区医院门可罗雀”的状况依然普遍存在。以上海为例，尽管社区卫生服务中心的门诊量在绝对数上有所增长，但其在所有门诊量中的占比，却在2020年之前就开始呈现出下降趋势。这背后，是公众对基层医疗机构能力的长期疑虑，以及对高级别医院品牌、专家资源的强大信任偏好。政策设计者们试图通过医疗保险这一经济杠杆来引导患者流向，例如提高在社区看病的医保报销比例，但效果似乎并未达到预期。那么，问题究竟出在哪里？是价格信号不够强，还是患者在做选择时，除了“钱”，更看重其他难以量化的东西？为了解开这个谜团，一项聚焦于上海的研究在《Applied Health Economics and Health Policy》期刊上发表，旨在精准量化患者在首次就医时，如何在医保支付政策与各种看得见、摸得着的服务信号之间进行权衡。
为了回答这些问题，研究人员采用了在健康经济学和行为科学中广泛应用的离散选择实验方法。他们于2025年8月，通过线上问卷对441名上海成年居民及长期移民展开了调查。每位受访者需要完成12组虚拟的就医场景选择任务，每组任务提供两个不同配置的医疗机构选项以及一个“本次不就诊”的选项。每个选项由六个核心属性共同描述：医保报销比例、起付线金额、就医机构的医院层级、坐诊医生的职称、是否支持线上预约、以及单程交通时间。通过精心设计的实验方案，研究者得以捕捉人们在面对这些属性组合时的偏好和取舍。在数据分析阶段，研究团队主要采用了面板混合Logit模型，该模型不仅能估计各属性的平均效应，还能捕捉不同人群之间未被观察到的偏好异质性。研究还计算了以报销比例百分点为单位的边际替代率，直观展示患者愿意为获得一项非价格属性（如更高级别的医院、更资深的医生）而“牺牲”多少报销比例。最后，研究基于模型估计结果，模拟了不同政策情景对患者选择基层医疗机构比例的影响。
研究结果显示，在影响首次就医选择的诸多因素中，经济激励与非价格信号共同发挥着作用，但强度各异。
样本特征表明，研究样本以中青年、在职职工为主，大部分参保类型为城镇职工基本医疗保险。近一半受访者的上一次就诊地点是三级医院，这从侧面反映了“医院中心主义”的现实基础。
主效应分析指出，更高的报销比例能有效将患者拉向基层医疗机构。然而，价格并非唯一决定因素。非价格信号，特别是“三级医院”的标签，显示出强大的吸引力，其效用价值远超其他属性。具体而言，患者愿意接受平均38.25个百分点的报销比例降低，来换取在三级医院就诊。医生职称（资深医师、专家门诊）和线上预约的可用性也显著提升了选项的吸引力。相比之下，起付线金额的影响微弱，研究者认为这与上海医保个人账户资金的“缓冲垫”效应有关，使得起付线的财务痛感不明显。
边际替代率量化了属性间的“兑换率”。除了三级医院的超高溢价外，选择资深医师而非普通医师，相当于报销比例提高约17.62个百分点；确保线上预约可用，价值约为5.11个百分点。每增加10分钟交通时间，则需要用约3.9个百分点的更高报销比例来补偿。
交互效应揭示了偏好的人群异质性。一个关键发现是，医保知识水平更高的受访者对报销比例的变化更为敏感，这表明提升公众的保险认知能力，能放大经济激励的政策效果。此外，线上预约的价值在不同性别和既往就医路径的人群中存在差异，而“三级医院”标签对上一次在二级医院就诊的患者吸引力更强。
政策模拟结果清晰地展示了“组合拳”的威力。在现行的城镇职工医保报销方案下，基层医疗机构的预测首诊份额为23.4%。情景A：仅实施向基层倾斜的报销方案（如基层报销90%，三级报销65%），可将基层份额提升至29.7%。情景B：在情景A的报销方案基础上，同时在基层机构确保线上预约和资深医师坐诊，则能将基层份额进一步提升至33.3%。这说明，单纯的支付倾斜能带来改变，但结合了显性服务品质承诺的“组合政策”能产生更大的引导效应。
研究结论与讨论部分深刻指出，支付梯度是必要的，但并不足够。中国分级诊疗改革面临的困境，部分源于患者在进行就医决策时，高度依赖“三级医院”、“专家”这类易于观察和理解的“显性信号”来推断医疗质量，而对潜在的、需要通过复杂计算才能感知的医保报销经济激励反应不足。本研究的核心结论是，将向基层倾斜的支付政策与可见的、可及的服务质量改进措施（如预约保障、高年资医生配备）相结合，能最大程度地将轻症首诊需求从三级医院转移出来。这为政策制定者提供了清晰的行动路径：经济杠杆需与服务质量提升同步推进，并且需要辅以有效的公众沟通，提高医保政策的透明度和居民的理解度，以确保价格信号能够被准确接收。此外，研究也提示需关注二级医院在体系中的模糊定位，其相对于基层的优势并不稳固。
当然，研究也存在一些局限，如线上样本可能更偏向年轻、数字素养较高的人群，可能未能充分代表老年群体的偏好；离散选择实验本身存在的“假设性偏差”；以及政策模拟未考虑医疗供给端的容量约束和拥堵效应等。但这些发现无疑为优化上海乃至全国的分级诊疗政策提供了基于严谨行为科学实验的量化依据，强调了一个多层次、协同推进的改革策略远比单一经济手段更为有效。
