单孔与多孔机器人远端胃切除术的多中心回顾性对比：从KLASS-13队列看da Vinci SP系统在减少端口术式中的应用前景

《Cancers》：Balancing Surgical Innovation with Indications: A Multicenter Retrospective Comparison of Reduced-Port Distal Gastrectomy Using da Vinci SP Versus Multi-Port Robotic Platforms from the KLASS-13 Cohort Jae Hun Chung, Hyoung-Il Kim, Sang-Hoon Ahn, Han Hong Lee, Yun-Suhk Suh, Yoo Min Kim, Young Suk Park, Sung Hyun Park and Chang Min Lee

本研究通过KLASS-13多中心数据，对比了达芬奇单孔机器人（da Vinci SP）与常规多孔机器人平台在减孔远端胃切除术中的应用。结果表明，单孔机器人胃切除术（spRRDG）虽然手术时间更长、淋巴结获取数略少，但患者术后恢复更快，且不增加并发症风险。这为在早期胃癌患者中谨慎应用spRRDG提供了初步的安全性、可行性证据，并提示其在加速术后康复方面的潜力。

　　

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   引言
   随着外科技术和腹腔镜器械的不断发展，胃癌的微创手术不断演进。从最初的腹腔镜胃切除术，到全腹腔镜手术，再到如今的减孔和单孔腹腔镜胃切除术，每一步都在努力减少腹壁创伤，旨在减轻术后疼痛并加快患者康复。机器人胃切除术的出现，凭借其稳定的手术视野、更强的灵活性和精准的组织操控能力，为解决减孔腹腔镜手术在淋巴结清扫和术野暴露方面的技术挑战提供了有前景的替代方案。随着机器人手术系统的出现和普及，通过多种方法和平台，减孔机器人胃切除术得以发展。然而，目前大部分减孔机器人手术仍需通过多通道穿刺器将多个器械臂连接到一个切口，或需额外的辅助孔，并未实现真正意义上的单孔操作。
   近年来的技术创新，特别是达芬奇单孔系统的出现，将多关节内窥镜和三个关节式器械集成到单一套管中，使得通过一个主切口完成大部分手术步骤成为可能，这为机器人减孔手术带来了新的范式。尽管单孔机器人胃癌手术在理论上和实践上都具有吸引力，但现有证据主要局限于单机构的回顾性分析，缺乏跨不同机器人平台的可靠多中心比较数据。为了弥补这一知识空白，本研究旨在利用韩国腹腔镜胃肠道外科研究（KLASS）-13数据库，比较使用达芬奇SP系统的单孔减孔机器人远端胃切除术与使用常规多孔机器人平台进行同种手术的临床结局，这是目前关于该术式最广泛的多中心回顾性队列研究。
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   材料与方法
   本研究在韩国胃癌协会的赞助下，启动了KLASS-13研究项目，旨在建立减孔机器人胃切除术的登记系统。数据收集自9位来自4家医疗中心的外科医生，他们均具有丰富的机器人胃切除术经验。研究回顾性分析了2023年12月之前的相关病例。
   患者筛选方面，研究最初从KLASS-13数据库中识别了1071名患者。在排除了存在远处转移、接受非根治性切除术、以及接受全胃切除术、近端胃切除术或保留幽门胃切除术等手术方式的患者后，最终纳入了820名接受根治性远端胃切除术并进行了D1+或D2淋巴结清扫的患者进行分析。研究将患者分为使用达芬奇SP系统的单孔减孔机器人远端胃切除术组和使用多孔机器人系统的常规减孔机器人远端胃切除术组进行比较。所有统计分析均使用SPSS和GraphPad Prism软件进行。
   手术过程遵循相关指南，依据术前临床分期进行标准范围的淋巴结清扫。胃肠道重建方式由主刀医生决定。两种手术方式的端口配置有所不同。在spRRDG中，通过脐部或Pfannenstiel切口建立单孔通路，并通常在患者左侧或右侧放置一个额外的12毫米辅助孔。尽管需要一个额外的辅助孔，但由于淋巴结清扫和主要手术步骤都是通过达芬奇SP平台和单个多通道套管完成的，因此仍被定义为单孔手术。在cRRDG中，使用了包括达芬奇S、Si、Xi在内的多种多臂机器人系统，部分病例使用了达芬奇Single-Site?平台，通过一个多通道脐部端口容纳两个器械臂，并在腹部两侧各放置一个额外的端口，总共形成三个切口。
   研究比较了包括基线特征、手术结果、病理结果和术后恢复在内的多项临床变量。此外，还根据淋巴结清扫范围进行了亚组分析。
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   结果
   研究共纳入了820名患者，其中spRRDG组86人，cRRDG组734人。两组患者在年龄、体重指数、性别分布、腹部手术史和美国麻醉医师协会分级等基线特征上无显著差异。
   总体手术结果显示，spRRDG组比cRRDG组手术时间更长，估计失血量更高，获取的淋巴结数量也显著更少。然而，两组在达到淋巴结获取数≥16这一常规充分性阈值上的比例相当。在淋巴结清扫范围、重建方式、病理T分期和N分期方面，两组无统计学差异。在术后恢复方面，spRRDG组展现出显著优势，包括更短的住院时间、更早的首次排气时间和更早开始软质饮食的时间。两组的术后早期并发症发生率相似，且均无术后死亡病例。
   在按淋巴结清扫范围进行的亚组分析中，对于接受D1+清扫的患者，spRRDG组的手术时间更长，估计失血量更高，获取的淋巴结数量也更少，但其淋巴结获取数平均值仍远高于≥16的肿瘤学阈值。在术后恢复参数上，spRRDG组同样显示出更快恢复的优势，且并发症发生率无差异。对于接受D2清扫的患者，spRRDG组手术时间显著更长，获取的淋巴结数量少于cRRDG组，但差异不显著，且所有患者都达到了淋巴结获取数≥16。在术后恢复方面，spRRDG组住院时间更短，首次排气时间更早，但在更早开始软质饮食方面未达到统计学显著性。两组早期并发症率相当。
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   讨论
   spRRDG手术时间显著延长，主要归因于达芬奇SP平台的一些内在局限性，如缺乏专用的能量器械、需要使用辅助端口进行腹腔镜吻合、以及受限的手术视野（大约一个网球大小）导致器械活动度和空间访问受限，增加了复杂手术操作的耗时。此外，SP系统的“下视角”操作模式对大多数胃外科医生相对陌生，需要适应过程，也可能延长手术时间。
   在术后恢复方面，spRRDG组展现出显著优势，包括更短的住院时间、更快的肠道功能恢复以及更早的饮食进阶，这表明其在遵循加速术后康复（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）方案方面具有优越性。虽然本研究未包含术后疼痛评分，但其他外科领域使用SP系统的研究结果表明，其增强的微创性与术后疼痛减轻相关，这可能改善了ERAS结局。SP系统代表了胃癌微创手术最先进的模式，机器人器械的持续创新，如开发兼容的能量设备和吻合器，可能会加强其在ERAS框架内促进术后恢复和以患者为中心的结局方面的贡献。
   尽管spRRDG组获取的淋巴结数量显著少于cRRDG组，但其平均值超过了肿瘤学上可接受的阈值，确保了可靠的病理分期。在本研究中，spRRDG的平均淋巴结获取数在D1+清扫中约为34枚，在D2清扫中超过45枚，表明即使是spRRDG也能实现充分的淋巴结清扫。考虑到更多淋巴结清扫（尤其在中期胃癌中）可能改善生存，spRRDG的肿瘤学充分性对于早期疾病似乎是可接受的，甚至对于选定的II期病例也可能是可行的。然而，在进一步的前瞻性研究证实其长期肿瘤学安全性之前，spRRDG的应用仍应优先限于早期胃癌。
   据研究者所知，这是第一项也是规模最大的、比较达芬奇SP平台与其他多孔机器人平台用于胃癌手术的多中心对比分析。尽管是回顾性研究，但它为支持SP机器人系统在胃癌微创手术中应用的可行性提供了基础证据。当然，本研究也存在一些局限性，包括回顾性设计、多中心间的偏倚、外科医生对SP系统相对生疏的学习曲线，以及因SP平台应用时间较短而无法评估长期肿瘤学安全性等。
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   结论
   在获得来自前瞻性研究的可靠证据之前，spRRDG的临床应用应限于早期胃癌。这种谨慎的做法确保了患者安全，并为单孔机器人技术在胃癌手术中的扩展提供了必要基础。本研究基于多中心真实世界队列的分析，为达芬奇SP平台在减孔机器人远端胃切除术中的可行性和围手术期安全性提供了有意义的证据支持。