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本文全面综述了创伤性脑损伤（TBI）如何通过“脑-肠轴”（BGA）破坏导致广泛的胃肠道功能障碍，涵盖吞咽困难、动力障碍、菌群失调、代谢紊乱等多种疾病。文章强调，早期肠内营养等靶向干预是优化神经恢复、降低继发性脑损伤的关键策略，呼吁将胃肠道功能评估纳入TBI标准护理。
综述：创伤性脑损伤对胃肠道系统的影响
1. 引言
创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）是一个重大的公共卫生问题，可导致广泛的生理、认知和行为障碍。TBI后的恢复过程复杂，而一个常被忽视的后果是TBI对胃肠道功能的影响。越来越多的证据表明，脑损伤与肠道健康之间存在双向关系，即“脑-肠轴”（Brain-Gut Axis, BGA）。
脑损伤可触发继发性损伤级联反应，包括神经炎症、自主神经功能障碍和肠道微生物群失调，从而影响胃肠道的各个方面，从口腔到结肠都可能受累。反之，肠道健康的改变也会通过免疫调节和代谢途径影响神经恢复。这种双向通路使得TBI后的胃肠道管理变得至关重要。
2. 与TBI相关的胃肠道功能障碍谱系
2.1. 饮食与代谢因素
TBI后的认知功能、觉醒状态受损会影响患者的营养摄入。损伤可影响执行功能，导致备餐困难、遗忘进食或冲动性进食。嗅觉障碍也会影响食欲。同时，睡眠-觉醒周期紊乱等觉醒障碍可促进肠道菌群失调，损害肠道屏障完整性。
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营养不良：约60%的中重度TBI住院患者存在营养不良。吞咽困难是常见并发症，可导致误吸、肺炎，并加剧营养不良。早期充足的营养支持至关重要，肠内营养是首选，应在血流动力学稳定后尽早启动（理想情况下在伤后72小时内），目标是非蛋白质热量25-35 kcal/kg/天，蛋白质2.0-2.5 g/kg/天。
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高血糖与低血糖：应激性高血糖在TBI患者中常见，并与不良神经预后相关。而采用强化血糖控制策略则会显著增加低血糖风险。两者均可加剧神经功能缺损，需密切监测与管理。
2.2. 口腔疾病
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口腔溃疡：TBI患者因营养改变、口腔卫生差等因素，口腔溃疡发生率较高。
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口腔念珠菌病：TBI后的免疫抑制状态、长期住院、广谱抗生素使用及口腔卫生不良增加了鹅口疮风险。
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单纯疱疹病毒再激活：TBI后的应激和免疫抑制状态可导致潜伏的疱疹病毒再激活，一项研究显示，39%需要机械通气的TBI患者出现了HSV再激活。
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流涎症：由于口面部肌肉神经肌肉控制受损，TBI患者流涎（过度流口水）的发生率增加。一线治疗包括抗胆碱能药物，无效时可考虑肉毒毒素注射。
2.3. 食管疾病
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胃食管反流病：TBI导致的全身性炎症和自主神经系统功能受损会降低食管下括约肌张力、延迟胃排空，从而增加胃食管反流病的患病率。治疗包括生活方式调整和质子泵抑制剂。
2.4. 胃部疾病
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胃炎、消化性溃疡与库欣溃疡：自主神经功能障碍和常用药物（如非甾体抗炎药、皮质类固醇）会增加胃炎和消化性溃疡风险。在脑损伤患者中，由应激引起的消化性溃疡特称为库欣溃疡，可能与颅内压升高刺激迷走神经导致胃酸分泌过多有关。
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胃轻瘫：约45-50%的TBI患者可能出现胃轻瘫（胃排空延迟），主要归因于自主神经功能障碍。治疗包括饮食调整、促动力药和止吐药。
2.5. 肠道疾病
TBI引起的神经炎症、自主神经功能障碍、肠道菌群失调和肠道通透性增加，是多种肠道疾病的共同病理生理基础。
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十二指肠炎：可由幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药使用等引起，TBI可能通过上述机制增加易感性。
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小肠细菌过度生长：定义为小肠内细菌菌落计数≥103CFU/mL。TBI引起的菌群失调、动力改变等可促发此症，表现为腹痛、腹胀、腹泻。利福昔明是常用的一线抗生素。
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小肠梗阻与麻痹性肠梗阻：两者症状相似，包括严重腹痛、恶心呕吐、腹胀、停止排便排气。TBI相关的胃肠动力障碍和炎症可能是诱因。
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肠系膜上动脉综合征：这是一种罕见疾病，由十二指肠在主动脉与肠系膜上动脉之间受压引起。TBI患者因长期卧床、体重显著下降等因素可能增加患病风险。
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便秘/失禁：脑-肠轴中断是主因。一项回顾性研究显示，TBI患者入院康复时大便失禁率高达68%。治疗包括结构性肠道训练、饮食调整和药物。认知缺陷、行为障碍和行动不便也是重要因素。
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肠易激综合征：TBI诱发的菌群失调和肠道炎症与肠易激综合征的发病机制有重叠。治疗包括饮食调整（如低FODMAP饮食）、解痉药等。
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缺血性结肠炎、直肠炎：TBI可能通过影响血管功能，增加肠道缺血风险。直肠炎治疗首选美沙拉嗪栓剂。
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艰难梭菌感染：是美国最常见的医疗相关感染。TBI重症监护病房患者的感染率在0.6%至2.6%之间，长期使用抗生素是主要风险因素。一线治疗是口服万古霉素或非达霉素。
2.6. 胰腺疾病
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胰腺炎：症状包括剧烈上腹痛、恶心、呕吐。一项研究发现，57%的严重TBI儿童出现胰腺酶升高，提示TBI可能与胰腺功能障碍有关。治疗包括积极液体复苏、镇痛和早期肠内营养。
2.7. 其他疾病
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非结石性胆囊炎：见于危重患者，与禁食、肠外营养、机械通气等因素导致的胆囊壁缺血有关。TBI危重患者属于高危人群。早期胆囊切除术是确定性治疗。
3. 脑-肠轴：连接与机制
脑-肠轴是一个涉及神经、免疫和内分泌通路的双向通信网络。TBI后，神经炎症和自主神经调节异常会破坏胃肠道动力、增加肠道通透性、改变肠道菌群，导致菌群失调和肠道屏障功能受损。这些变化使得微生物产物和促炎介质易位进入全身循环，放大了全身炎症，并导致继发性脑损伤，从而阻碍神经功能恢复。
反之，胃肠道功能障碍也会通过促炎细胞因子循环升高、肠道传输受损以及向致病菌群的转变，持续产生神经炎症，恶化认知和功能预后。胆汁酸代谢和肠道衍生代谢物的改变进一步调节局部和中枢免疫反应，将肠道健康与大脑恢复联系起来。
4. 结论与未来方向
胃肠道系统通过其在全身炎症、免疫调节和营养吸收中的核心作用，与TBI患者的康复紧密相连。TBI后常见的胃肠道功能障碍，需要被整合到常规临床评估和管理中。
治疗策略应侧重于预防和管理胃肠道功能障碍，以优化神经恢复并减少继发性脑损伤。包括早期肠内营养、优化宏量营养素在内的饮食干预可以支持肠道健康并调节神经炎症。针对微生物群的干预措施（如益生菌、益生元）也显示出潜力，是未来有前景的辅助治疗方向。
未来的研究方向包括开展设计良好的临床试验，以建立TBI胃肠道靶向治疗的标准化方案。目前证据大多基于临床前研究和小型临床试验，缺乏大规模、基于指南的建议。将胃肠道系统的系统性评估和靶向管理纳入TBI护理，是改善患者预后的关键一步。
