通过评估健康的社会决定因素来改善老年患者的诊疗效果

《Geriatric Nursing》：Enhancing outcomes for geriatric patients with evaluation of the social determinants of health

居家养老老年患者社会决定因素（SDOH）筛查与资源转介质量改进项目。通过PRAPARE工具系统筛查发现教育水平（56.5%）、住房经济（44%）等SDOH问题，建立社区资源转介机制后筛查率提升70%，转介率达45.6%，显著改善SDOH识别能力。

　　

Mandie Toland | Rhonda Winegar

德克萨斯大学阿灵顿分校护理与健康创新学院，美国德克萨斯州阿灵顿市Nedderman Dr 411号，邮编76019

摘要

背景

居家养老的老年患者面临多种医疗保健获取障碍，健康的社会决定因素（SDOH）对临床结果有显著影响。尽管有证据支持使用SDOH筛查，但在老年居家护理环境中，系统评估仍未得到充分应用。

目的

通过使用PRAPARE评估工具进行系统的SDOH筛查，并建立社区资源转介途径，本项目改善了居家养老老年患者的医疗保健效果。

方法

在美国东南部的一家居家养老机构进行了为期8周的干预前后的研究。高级执业提供者在日常患者就诊期间使用了PRAPARE筛查工具。研究通过描述性统计和干预前后的比较分析，测量了筛查率、健康社会决定因素（SDOH）的识别情况以及社区资源转介情况。卡方检验用于分析患者人口统计特征与是否被诊断为SDOH之间的关联。

结果

该项目共完成了654次SDOH筛查，比基线水平增加了70%。记录了21种不同的SDOH诊断，其中教育和识字问题最为普遍（56.5%），其次是住房和经济困难（44.0%）。所有被诊断出的情况都促使患者获得了特定的社区资源转介，45.6%的患者获得了社区服务转介。干预后的数据显示，SDOH识别率比干预前提高了58%。

结论

通过PRAPARE工具进行的系统SDOH筛查显著提高了对居家养老老年患者中社会健康障碍的识别能力。这一质量改进举措验证了将结构化的SDOH评估纳入标准老年护理实践的价值，改善了以患者为中心的护理服务，并优化了资源连接。未来的工作应重点扩大筛查范围并加强社区合作伙伴关系。

引言

“健康人民2030”计划将健康的社会决定因素（SDOH）定义为人们从出生到衰老过程中所处的各种环境因素，这些因素影响他们的整体健康状况、日常功能和生活满意度。¹疾病控制与预防中心（CDC）于1999年首次强调了SDOH的重要性，标志着其成为国家公共卫生重点的开始。²随着美国人口老龄化，SDOH干预变得日益关键，尤其是对于那些需要应对复杂医疗和社会需求的居家老年人。目前，美国有超过6850万人参加了医疗保险。³许多老年人面临诸如缺乏可靠食物来源、住房条件不佳、交通不便和经济压力等各种困难。2020年至2022年间，受影响的老人的食物不安全比例从8.3%上升到11.4%。⁴虽然只有4.5%的老年患者报告有交通问题，但实际上这一数字可能更高，因为许多人不再开车，必须依靠其他方式前往医院或取药。⁵此外，许多老年人处于贫困状态（9%），20%的人表示无法购买药物。^{6, 7}

鉴于这些非医疗因素的影响，医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）自2024年起开始对提供SDOH评估服务的提供者进行报销。^{8, 9}根据CMS的数据，SDOH筛查的平均报销金额为19美元。¹⁰虽然医疗保险特别鼓励对住房、食物、交通和公用事业需求进行筛查，但提供者也被允许评估可能影响患者结果的其他SDOH因素。⁸为此，从2025年起，所有成年住院患者必须在五个关键SDOH领域接受筛查：经济稳定性、教育机会和质量、医疗保健机会和质量、社区和建筑环境以及社会和社区背景。医院必须报告筛查比例并跟踪相关干预措施，以促进全面和公平的护理。¹¹然而，尽管有这些举措，只有17%的医生和25%的医院定期进行SDOH筛查。¹²此外，虽然有10个主要的SDOH诊断类别和42个相关的SDOH诊断代码，但在2019年，3310万医疗保险参保者中只有1.59%的人被诊断出SDOH。^{13, 14}这种SDOH诊断的缺乏表明识别实践不足，可能会进一步限制适当的诊断、治疗和转介到相关的SDOH资源。

国家层面的倡议旨在提高医疗保健环境中SDOH筛查的意识和实施程度。自2013年以来，全国社区健康中心协会一直推广使用结构化工具（如PRAPARE工具），以指导提供者评估和记录社会风险因素。¹⁵PRAPARE工具已被证明具有有效性和可靠性，多项分析显示其有效性良好至优秀。其最大下限（GLB）为0.935（优秀），Cronbach’s Alpha值为0.86（良好）。¹⁶然而，在许多护理环境中，该工具的采用仍然有限，特别是在缺乏足够筛查资源或支持基础设施的机构中。

鉴于这些情况，美国东南部一家医疗资源不足的指定居家初级保健诊所启动了一个质量改进（QI）项目。该诊所主要为约1000名居家养老的成年人提供服务，其中大多数是老年人。尽管该机构能够满足这一高风险群体的社会需求，但缺乏标准化的SDOH筛查工具。因此，潜在的护理障碍往往未被记录或管理不一致，限制了患者获得必要支持和有效护理协调的机会。这为引入结构化的SDOH教育包提供了机会，旨在增强提供者的知识，促进经过验证的筛查工具的使用，并改善有社会风险因素患者的适当诊断、转介和后续护理。

文献综述

文献回顾

虽然电子健康记录（EHR）收集了一些社区层面的SDOH数据，但它们通常缺乏实现真正个性化护理所需的详细个体级信息。^{17, 18}研究表明，个体层面的SDOH数据可以可靠地预测许多重要的健康结果，包括30天内的再入院率、药物依从性、自我护理行为、抑郁和血压管理。^{17, 19, 20}实施SDOH筛查并将患者与适当的资源联系起来

方法

回顾了现有的SDOH评估文献，并为QI小组的提供者开发了培训计划。该小组主要接待符合居家初级保健条件的患者，即他们必须有需要在家中接受治疗的医疗状况或慢性疾病，以及妨碍他们参加门诊预约的功能限制。此次培训重点关注

结果

所有提供者（N = 6）都完成了干预前后的知识评估。如表1所示，六名提供者的干预前后的测试结果显示，他们对PRAPARE筛查工具、SDOH诊断和转介来源的掌握情况有了显著提高。虽然平均干预前得分仅为42分，但干预后得分显著提高至79分，仍表明仍有提升空间。鉴于这是一个新兴的临床实践领域，继续教育

讨论

SDOH诊断记录和转介生成的显著改善反映了在居家初级保健诊所中，经过教育培训后提供者对PRAPARE工具的知识和实际应用得到了成功提升。系统化的QI实施设计，包括易于获取的层压参考资料和针对性的个别支持，似乎促进了提供者对SDOH筛查和记录的积极参与

总结

居家养老的老年人面临独特的健康社会决定因素挑战，这些挑战在临床实践中常常被忽视。交通障碍等类似问题会中断护理的连续性，导致急诊使用率和再入院率增加。由提供者进行的结构化SDOH评估可以改善护理协调并提高临床结果。这个质量改进项目成功识别了关键的社会问题，特别是健康

结论

PRAPARE筛查工具仅需9分钟即可完成，²⁹并在本QI项目中成功整合到了标准工作流程中。该实施提高了未满足的社会需求的识别能力，同时为诊所带来了经济效益。最重要的是，系统筛查发现了传统护理方法可能遗漏的关键社会问题，从而提高了居家患者的护理质量。

下一步的实际措施是继续

CRediT作者贡献声明

Mandie Toland：写作——审阅与编辑、撰写初稿、可视化设计、监督、软件使用、资源协调、项目管理、方法论设计、调查实施、数据分析、概念化。Rhonda Winegar：写作——审阅与编辑。