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为解决传统经小脑延髓裂入路(trans-CMF)示意图基于正常大小尸检脑室、与肿瘤致脑室扩张的临床现实脱节问题，研究人员利用内镜在体解剖图像，首次从第四脑室内部视角，对telovelar等入路的切开线进行了可视化重绘。该研究为神经外科医生提供了更贴近真实手术视野的解剖模型，有助于提升术中导航信心与安全性。
进入第四脑室，切除其中的肿瘤，是神经外科领域一项精细而富有挑战性的手术。这个位于小脑和脑干之间的狭小腔隙，是脑脊液循环的关键通道，也常是肿瘤的“藏身之所”。传统上，外科医生多采用切开小脑蚓部(vermis)的“正中经蚓部入路”来进入第四脑室。然而，切开小脑蚓部，尤其是当手术范围接近其顶部的“山顶”(fastigium)区域时，有损伤深部重要的小脑核团的风险，可能导致术后出现小脑性缄默症等严重神经功能并发症。
为了在彻底切除肿瘤的同时更好地保护脑功能，一种不切开小脑蚓部、通过自然裂隙进入的手术方式——经小脑延髓裂入路(trans-cerebellomedullary fissure approach, 简称trans-CMF入路)应运而生，并在过去几十年中得到了广泛应用和发展。其中，telovelar入路是trans-CMF入路的一种核心术式，它通过切开覆盖脉络丛的脉络组织(tela choroidea)和下髓帆(inferior medullary velum, IMV)来暴露第四脑室。
但这里存在一个根本性的“视角”问题。目前神经外科医生所依赖的、关于如何在第四脑室顶部“下刀”的解剖示意图，几乎全部基于对正常大小第四脑室的尸体解剖研究。这些示意图从脑室外部的视角，描绘了切开线的走向。然而，在真实的临床场景中，特别是当脑室内生长肿瘤时，第四脑室往往会被撑大、变形，其内部解剖结构的关系会发生显著改变。外科医生在手术中实际看到的，是从脑室内部仰视的、被拉伸和扭曲的“屋顶”。这种“图纸”与“实景”的脱节，加上在手术中难以清晰区分脆弱的脉络组织和下髓帆，导致一些外科医生在进行telovelar入路的关键步骤——切开下髓帆时心存顾虑，担心过于靠近敏感的fastigium区域。甚至，是否有必要切开下髓帆本身，在学术界也存在争议。
那么，能否为外科医生提供一张从第四脑室内部视角出发的、更贴近真实手术视野（尤其是被肿瘤扩张的脑室）的“导航地图”呢？这正是发表在《Child's Nervous System》上的一项研究所致力于回答的问题。该研究并未提出新的手术策略，而是旨在通过创新的视角，重新审视和描绘经典的手术入路，为神经外科实践提供更坚实的解剖学基础。
为了开展这项研究，研究人员运用了一项关键技术：经中脑导水管神经内镜导航术。他们从大量内镜手术录像中，精心筛选了12例能清晰、全景式展现第四脑室顶内表面的影像。这些病例被分为两组：A组8例，为脑积水导致的第四脑室显著扩张病例，其脑室形态可模拟肿瘤生长导致的扩张状态；B组4例，为导水管膜性梗阻、接受内镜导水管成形术后探查的病例，代表正常大小的第四脑室。通过对这些在体(in vivo)内镜图像的分析，研究人员识别了fastigium、结节(nodulus)、下髓帆(IMV)、脉络丛(choroid plexus)、闩(obex)等11个关键解剖标志。随后，他们做了一项颇具巧思的工作：将Matsushima等学者经典的、从外部描绘的trans-CMF入路（特别是telovelar入路）切开线，叠加描绘到这些从内部拍摄的内镜图像上，从而首次从脑室内部的视角，直观展示了这些手术切口在正常和扩张脑室中的实际走行与位置关系。
研究结果
正常与扩张脑室的形态学差异
研究清晰地展示了正常与扩张第四脑室在屋顶形态上的显著不同。在扩张的脑室（A组）中，拉伸效应主要影响屋顶的下部，尤其是脉络组织(tela choroidea)被显著拉长、变薄，而下髓帆(IMV)的变化相对较小。在正常脑室（B组）中，脉络丛占据了屋顶的大部分空间，留给下髓帆的区域非常有限。
经脑室内部视角的入路切开线可视化
研究成功地将各种trans-CMF入路的切开线在脑室顶内表面图像上进行了可视化呈现：
- 1.
脉络膜切开入路：切开连接脉络组织与脑干的缰(taeniae，包括其纵行和水平段)，可以显著扩大Magendie孔，使手术通道增大数倍。此入路被认为相对安全，不会导致神经功能缺损。
- 2.
Telovelar入路：这是研究的重点。研究人员根据从内部视角评估的风险，将telovelar入路的切开线分为三段用不同颜色标示：绿色的“安全”段（最尾侧，切开覆盖脉络丛的脉络组织）、黄色的“需谨慎”段（从脉络丛头端到telovelar交界处）以及红色的“需高度谨慎”段（切开下髓帆(IMV)，接近fastigium区域）。
关键发现
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安全范围差异：在正常脑室中，telovelar切开的“安全”绿色段占据了绝大部分路径（约90%），而在扩张脑室中，黄色的“需谨慎”段范围扩大。这说明在因肿瘤而扩张的脑室中，安全的操作区域相对缩小。
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下髓帆(IMV)切开必要性：图像显示，下髓帆本身的尺寸很小（形如蝴蝶，长度仅约6毫米）。在扩张脑室中，对已被拉伸的脉络组织进行切开，已能提供相当大的暴露；而在正常脑室中，即使切开短小的下髓帆，对增加手术通道的贡献也很有限。这为“仅切开脉络组织可能已足够”的观点提供了图像依据。
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解剖参考点：研究指出，在手术中，除了脉络丛，扁桃体(tonsilla)的尖端、以及可能存在的telovelar交界静脉，都可以作为判断切开深度的辅助解剖参考点，帮助外科医生在接近fastigium前适时停止。
结论与意义
这项研究通过将经典的经小脑延髓裂入路(trans-CMF)解剖知识，与神经内镜提供的、在体的、从第四脑室内部视角的真实解剖图像相结合，实现了一次重要的视角转换。它成功创建了更能反映临床现实（尤其是被肿瘤扩张和变形的第四脑室）的解剖模型。
其重要意义在于：
- 1.
弥补认知鸿沟：它弥合了基于正常尸检标本的实验室解剖研究与复杂多变的临床实际之间的差距。为神经外科医生，特别是年轻医生，提供了术前理解和规划手术的、更直观和可靠的工具。
- 2.
提升手术信心与精准性：通过从手术者实际视野（脑室内部）的角度，清晰展示了各种切开线的位置、长度以及与危险区域（如fastigium）的距离，有助于减少术中的不确定性，增强外科医生执行telovelar等入路时的信心和操作精准性。
- 3.
优化手术决策：研究结果直观揭示了在扩张脑室和正常脑室中，安全操作范围的差异，以及切开下髓帆的实际获益与风险比。这有助于外科医生根据术中具体情况进行个体化决策，例如在充分切开脉络组织后，更审慎地评估是否必须切开下髓帆。
- 4.
展现技术潜力：该研究也提示，经导水管灵活内镜技术未来有可能在第四脑室肿瘤切除手术中扮演辅助角色，实现从“盲区”的实时监测，为手术提供额外的视角和信息。
总之，这项研究通过创新的方法，为第四脑室手术的经典入路绘制了更贴近实战的“内部地图”，不仅丰富了该领域的解剖学知识，更有可能直接转化为更安全、更有效的手术实践，最终使患者受益。
