《Addiction Biology》：Alcohol Use Disorder With Metabolic Dysfunction Is Associated With Adverse Health Impacts in a United States Clinical Setting
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本综述聚焦酒精使用障碍(AUD)与代谢功能障碍(MD)共病的临床意义。研究证实，相比单一病症，并发AUD与MD(metAUD)会加剧肝损伤（表现为GGT、AST、ALT升高）、炎症（CRP升高）、肝功能指标恶化（如白蛋白降低、直接胆红素升高）及肝纤维化风险（FIB-4、LiverRisk、NFS评分升高），并与更重的精神疾病负担相关。这提示临床在诊治AUD时，应常规筛查并干预MD，以改善肝脏预后与整体健康。
引言
过量饮酒与代谢功能障碍(MD)带来的双重疾病负担，已成为日益严重的全球公共卫生问题。酒精使用障碍(AUD)是导致全球发病和死亡的主要原因之一，而肥胖、2型糖尿病(T2D)和重度饮酒的流行，使得代谢功能障碍相关性脂肪肝病(MASLD)和酒精相关性肝病(ALD)的患病率在过去几十年持续上升。2023年的德尔菲共识更新了脂肪肝疾病的命名，采用脂肪变性肝病(SLD)作为统称，涵盖了MASLD、代谢与酒精相关肝病(MetALD)和ALD。尽管肥胖和饮酒均独立影响肝脏健康，但两者结合会产生叠加和协同效应，显著增加肝损伤或死亡风险。因此，理解AUD与MD共病的多方面影响至关重要，尤其是在治疗选择有限、安全饮酒指南不明确且肝病常在晚期才被诊断的背景下。
材料与方法
本研究是一项在美国国立卫生研究院(NIH)酒精滥用与酒精中毒研究所(NIAAA)进行的横断面观察性研究，共纳入1220名参与者。参与者被分为四组：健康对照组(HC)、有MD但无AUD史的代谢健康对照组(metHC)、有当前AUD但无MD的AUD组，以及同时有当前AUD和MD的metAUD组。此外，在AUD患者中，根据满足的MD标准数量，进一步分为轻度metAUD（<3个标准）和重度metAUD（≥3个标准）。研究评估了社会人口学特征、临床生物标志物、肝损伤指数（包括Fibrosis-4 [FIB-4]、LiverRisk、非酒精性脂肪肝病[NAFLD]纤维化评分[NFS]）、肝酶和炎症标志物（GGT、AST、ALT、CRP）、肝功能测试（白蛋白、胆红素、PT-INR）、精神疾病和物质使用共病以及当前吸烟状况。诊断基于《精神障碍诊断与统计手册》(DSM)的临床访谈(SCID)，MD定义为至少满足五项心脏代谢风险因素之一，如身体质量指数(BMI)升高、空腹血糖升高等。统计分析采用协方差分析(ANCOVA)，并校正了年龄、种族和性别的影响。
结果
样本特征
最终分析样本包括1220名合格参与者，平均年龄40.5岁，57.6%为男性。在所有当前AUD患者中，高达88%的人表现出至少一种代谢风险因素。临床测量显示，与AUD组相比，metAUD组的白蛋白显著更低，而GGT、ALT、CRP和直接胆红素水平更高。纤维化指数FIB-4、LiverRisk和NFS在metAUD组中也显著更高，表明其晚期纤维化负担更重。精神疾病方面，metAUD组的DSM焦虑障碍发生率、简要焦虑量表(BSA)和蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表(MADRS)评分均高于AUD组。在所有组中，未经调整的抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍(PTSD)、注意力缺陷多动障碍(ADHD)或注意缺陷障碍(ADD)等患病率在metAUD组中最高。
AUD与MD的关联（以HC为参照组）
在以HC为参照组的ANCOVA模型中，肝酶GGT、AST、ALT和炎症标志物CRP从HC到metHC，再到AUD，最后到metAUD组呈现出递增强度，其中metAUD组的效应值最大。在肝功能标志物中，白蛋白的效应值最小，而直接胆红素在metAUD组中效应值最大。纤维化指数FIB-4、LiverRisk和NFS也与metAUD关联最为显著。精神健康结局也显示出类似的梯度模式，任何DSM精神障碍、心境障碍和焦虑障碍的效应值从HC到metAUD逐步增强，在metAUD组达到最强关联。症状量表BSA、MADRS和斯皮尔伯格状态-特质焦虑量表-Y2得分(STAI-Y2)也呈现出累加效应。
AUD患者中临床变量与代谢严重程度的关联
在以AUD组为参照的模型中，经自然对数转换的GGT、AST、ALT和CRP在重度metAUD组中的效应值大约是轻度metAUD组的两倍。NFS的关联程度也随MD严重程度增加而增加，在重度metAUD组中效应值最大。在精神健康指标方面，MD更严重的患者表现出更重的精神负担。重度metAUD组的平均对数转换BSA和MADRS评分关联最显著。此外，与AUD组相比，轻度与重度metAUD组的任何DSM焦虑障碍效应值均显著更高。
瞬时弹性成像在AUD患者中与代谢严重程度的研究
在62名拥有FibroScan数据的参与者亚组中，MD严重程度与受控衰减参数(CAP)评分升高存在统计学关联，表明肝脏脂肪变性更严重。此外，晚期肝脏硬度与MD严重程度中度相关。这些探索性结果支持了主要发现，即AUD患者中更严重的MD与肝功能障碍和潜在的肝纤维化相关。
讨论
临床意义
本研究表明，与单纯的MD或AUD相比，AUD共患MD与更重的肝损伤和炎症、更差的肝功能检测结果、更高的纤维化负担以及更严重的精神疾病共病关联最强。考虑到MD在AUD患者中的高患病率，在AUD评估时使用血压、BMI、血脂 panel和空腹血糖等标准临床指标进行常规MD筛查，并结合包括生活方式干预或靶向药物治疗在内的长期管理策略，可能有助于降低代谢并发症和进展性肝病的风险。胰高血糖素样肽-1受体(GLP-1R)激动剂（如司美格鲁肽）和双重GLP-1R/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIPR)激动剂（如替尔泊肽）在减少AUD风险或酒精消耗方面显示出潜力，但针对AUD与MD共病的临床试验仍有待开展。此外，先前研究也显示，在双相情感障碍、精神分裂症、重度抑郁障碍和共病AUD的个体中，MD患病率更高。鉴于精神疾病患者中MASLD和代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎(MASH)常被忽视，在精神病学护理中提高对此类疾病的筛查意识至关重要。
优势与局限性
本研究的优势包括使用标准化的诊断工具(SCID)，确保了诊断的有效性和一致性；涵盖了广泛的临床和精神测量指标，便于深入分析多重共病；样本在种族和社会人口学因素上具有多样性，增强了结果在少数群体中的普适性；临床样本量足够大，为检验MD在AUD中的特征提供了充足的统计效能。局限性在于数据的横断面性质限制了对因果关系的推断；临床样本可能存在选择偏倚；使用的非侵入性肝纤维化评分（如FIB-4、LiverRisk、NFS）在预测AUD合并MD个体的肝脏分期方面准确性不如瞬时弹性成像，且这些评分主要在欧裔人群中开发和验证，而本研究样本中约40%为黑人参与者。
结论
总之，在AUD背景下存在MD，与单纯的AUD或MD相比，与饮酒量、肝脏相关临床指标及精神疾病共病的关联更强。此外，研究发现AUD患者中更严重的MD与恶化的肝酶水平、更可能进展的纤维化以及更重的精神疾病共病更密切相关，这支持了在AUD个体中解决MD的临床需求。未来需要进一步的研究来理解MD对AUD的纵向影响，并利用多组学数据探索MD与AUD共病的生物学机制。最后，本研究的发现凸显了旨在减轻AUD患者MD负担的干预措施，对于改善肝病进展具有潜在重要性。
