编辑推荐：
这项研究从社会视角，对泰国一家三级医院的129名癫痫患者及其85名照顾者进行了横断面调查。研究发现，每次门诊的总疾病成本平均为452.27 PPP-USD，其中直接医疗成本（占58.0%）是主要部分。癫痫相关失业导致的人均终身生产力损失高达14638.37 PPP-USD。患者和照顾者的生活质量（患者用QOLIE-31，照顾者用EQ-5D-5L评估）在年龄、发作控制等方面存在显著差异。该研究为泰国癫痫的全面疾病负担评估和政策制定提供了关键证据。
文章内容
1. 引言
癫痫是一种可引发共病、残疾的急慢性脑部疾病，不仅影响患者本人，也深刻影响其照顾者的生活质量。作为一种慢性神经系统疾病，癫痫需要长期治疗和监测，这给患者、家庭和医疗系统带来了沉重的经济负担。全球范围内，约有4590万癫痫患者，每年导致约12.6万例癫痫相关死亡和1350万伤残调整寿命年。
癫痫的长期治疗造成了巨大的社会经济负担。在低收入国家，癫痫患者的年平均费用为55美元，而在高收入国家则高达4476美元。平均每人每年的直接成本为1687美元，间接成本为2780美元。在许多常见慢性病中，癫痫的重要成本负担主要来自间接成本，通常占总成本的50%以上。此外，直接非医疗成本对癫痫患者构成了主要经济压力，涵盖了患者自付费用的很大一部分。由于需要持续的药物治疗、急诊护理和住院，直接医疗成本也十分可观。所有这些成本的规模，很大程度上取决于癫痫患者的特征和健康状况。
尽管全球疾病经济负担明确，但可靠的费用数据在不同社会经济背景下差异很大。东南亚地区的经济证据显示，马来西亚的平均直接成本为0.32美元，泰国为1043.45 PPP-USD。然而，这些研究大多局限于直接成本，对东南亚地区间接成本的全面评估尚未得到充分报告。除了患者承受的经济负担外，漫长的治疗过程和癫痫发作也会对他们的社会和心理健康产生不利影响。癫痫患者可能经历焦虑、抑郁和社会孤立。某些患者会因此辞职并失去收入，这与高抑郁风险和较差的生活质量相关。此外，这些负面影响也会波及照顾者。
现有文献表明，关于泰国癫痫经济和社会负担的研究存在显著遗漏。具体而言，迫切需要一项涵盖所有成本构成（直接和间接）的全面评估，以及对患者及其照顾者生活质量的详细评估，以便为政策和资源配置提供信息。因此，本研究旨在调查癫痫相关的直接和间接成本，评估患者及其照顾者的生活质量，并根据患者的社会人口学和临床特征比较这些结果。
2. 材料与方法
2.1. 设计与地点
这项基于患病率的疾病成本研究是从社会视角进行的，研究对象是2023年4月至8月期间在孔敬大学附属Srinagarind医院癫痫诊所就诊的癫痫患者及其照顾者。Srinagarind医院是孔敬大学下属的一家主要三级转诊中心。
2.2. 参与者选择与招募
所有在2023年4月至8月期间到孔敬大学Srinagarind医院癫痫诊所就诊并符合资格标准的癫痫患者及其照顾者，都需要提供知情同意书。
2.2.1. 患者入选标准
参与者为年龄≥18岁、确诊为癫痫的成人，他们已在Srinagarind医院接受治疗至少1年，并亲自到门诊就诊。
2.2.2. 照顾者入选标准
照顾者为年龄≥18岁、陪同患者到诊所就诊并提供无偿直接照料的成人。
2.3. 数据收集
数据收集分为四个部分：特征、直接成本、间接成本和生活质量。
直接成本包括医疗成本和非医疗成本。医疗成本包括癫痫相关药物、实验室检查、康复和额外医疗服务的支出，这些数据从医院信息系统提取。直接非医疗成本包括交通、餐饮和住宿费用。问卷收集了参与者的特征和需要报告的间接成本。
患者的生活质量使用泰语版癫痫生活质量量表-31进行评估，该量表包含7个领域的31个条目。QOLIE-31总分是通过多条目量表得分的加权平均值计算得出，范围从0到100分，0分表示最差的生活质量，100分表示最佳的生活质量。T分数低于50分的个体被确定为生活质量低于癫痫队列的平均值，因此被归类为低生活质量。照顾者生活质量的评估使用了泰语版欧洲五维健康量表-5L，该量表包含五个维度，每个维度有五个水平（没有问题、轻微问题、中度问题、严重问题、极度问题），以及一个从0到100分的视觉模拟评分。每个维度中表示“没有问题”的回答被归类为“无问题”，其他回答则归类为“有问题”。指数得分是根据五个维度的损伤水平计算的，得分范围在小于0到1分之间，1分代表健康状况未受损，0分表示健康状况与死亡相当或更差，小于0分表示健康状况比死亡更差。
2.4. 成本计算
本研究从社会视角评估了直接和间接成本。所有成本均使用国际货币基金组织计算的购买力平价换算率（11.463 泰铢 = 1 PPP-USD）转换为2023年购买力平价美元。
直接医疗成本包括每次门诊就诊产生的所有癫痫相关费用，并记录在医院信息系统中。直接非医疗成本和间接成本是根据参与者报告的数据计算的。总直接非医疗成本涵盖交通、餐饮和住宿。间接成本分为三个组成部分，反映了不同的时间范围：（1）患者及其家庭照顾者因临床就诊而缺勤导致的生产力损失，（2）过去一个月内因癫痫发作相关缺勤导致的生产力损失，（3）归因于癫痫相关失业的终身生产力损失。对于每个成本类别，未产生相应成本的患者被分配为零PPP-USD。
间接成本的计算公式如下：
- 1.
因就诊缺勤导致的生产力损失 = （患者的日工资率 × 缺勤天数） + （照顾者的日工资率 × 缺勤天数）。
- 2.
过去一个月内因癫痫复发缺勤导致的生产力损失 = （患者的日工资率 × 缺勤天数） + （照顾者的日工资率 × 缺勤天数）。
- 3.
因癫痫导致的失业引起的生产力损失是使用人力资本法估算的，基于每位患者失业前的月薪、职业和失业年份进行计算。从失业年份到2023年的历史收入值，使用国际货币基金组织的年度消费者价格通货膨胀率调整为2023年不变价格。未来的生产力损失（2024年至60岁退休年龄）保持在2023年不变价格，并使用3%的年贴现率折现为现值。
2.5. 统计分析
癫痫患者和照顾者的特征，分类数据以频率和百分比报告，连续数据以均值和标准差报告。
成本数据报告为均值与标准差，以及中位数与四分位距和范围，符合卫生经济学评估指南。使用1000次重复抽样的bootstrap方法估计平均成本的95%置信区间，以考虑偏态分布。
患者和照顾者的生活质量使用均值与标准差以及低生活质量百分比及其95%置信区间进行测量。对于患者，低生活质量定义为T分数低于50。对于照顾者，生活质量被分类为“无问题”和“有问题”。为描述成本和生活质量在社会经济状况、地理位置和疾病严重程度上的分布差异，我们采用单变量广义线性模型，按患者特征比较成本和生活质量。对于成本结果，使用伽马分布和对数链接函数的广义线性模型评估成本差异，结果以成本均值比及其95%置信区间报告。对于生活质量结果，使用二项分布和恒等链接函数（具有稳健方差）的广义线性模型估计低生活质量差异，结果以百分比差异及其95%置信区间报告。为了解释患者和照顾者生活质量结果中所有领域特定的多重比较，p值使用Benjamini-Hochberg程序进行调整以控制错误发现率。所有统计分析均使用STATA 18.5进行。
2.6. 敏感性分析
我们通过改变失业后收入恢复的假设进行了敏感性分析，以测试我们生产力损失估算的稳健性。研究了四种情景，代表收入损失从25%到100%不等。在基准情景中，我们假设完全收入损失，代表患者无法重返工作岗位且没有足够的残疾支持。然后我们研究了三种逐步更保守的情景。在75%收入损失情景下，假设患者通过兼职工作、非正式就业或有限的残疾福利恢复其先前收入的25%。在50%收入损失情景下，假设患者通过大量再就业或残疾支持恢复其先前收入的一半。最保守的情景（25%收入损失）假设患者恢复了其先前收入的75%，代表对长期生产力的影响最小。所有情景均保持相同的贴现率和通胀调整方法。
3. 结果
3.1. 参与者特征
在2023年4月至8月的研究期间，共有256名癫痫患者到癫痫诊所就诊。其中129名患者符合资格标准并同意参与，参与率为50.4%。此外，还招募了85名照顾者。大多数患者为女性，占59.7%。患者的平均年龄为44.20岁。在这些患者中，85名患者在照顾者的陪同下到癫痫诊所就诊。在这些照顾者中，36.5%是患者的父母。
3.2. 疾病成本
每次门诊就诊的总成本为452.27 PPP-USD，其中58.0%为直接医疗成本，24.4%为直接非医疗成本，17.6%为间接成本。直接非医疗支出中最重要的部分是交通，占直接非医疗成本的65.0%。除诊所就诊外的额外间接成本包括：癫痫发作相关缺勤导致的平均月度生产力损失为23.80 PPP-USD，以及失业导致的平均终身生产力损失为14638.37 PPP-USD。
为了评估这种终身生产力损失估计的稳健性，在变化的收入损失假设下进行了敏感性分析。当假设的收入损失分别降至75%、50%和25%时，平均估计终身生产力损失的范围为3659.59 PPP-USD至10978.78 PPP-USD。
老年癫痫患者的间接成本与成人相比显著不同，降低了66.6%。有工作的患者其直接医疗成本下降了57.9%。此外，与发作未受控制的患者相比，发作受控制的患者其直接医疗成本降低了60.3%。而居住在医院所在省份以外的患者，其直接非医疗成本增加了245.6%，间接成本增加了234.4%，总疾病成本增加了118.5%。
3.3. 患者生活质量
患者QOLIE-31平均总分为74.04分。共有23%的患者生活质量较低。总体生活质量子量表的低生活质量比例最高，为30.2%，而精力或疲劳维度的比例最低，为18.6%。
当按社会人口统计学特征和发作控制情况对患者进行分层时，观察到了生活质量的差异。根据年龄发现了明显的差异，老年患者组表现出比成年患者组显著更低比例的低生活质量，差异为-18.4个百分点。同样，生活质量也因发作控制状态而异；与发作未受控制的患者相比，发作受控制的患者报告低生活质量的可能性更低，差异为-15.8个百分点。
3.4. 照顾者生活质量
照顾者EQ-5D-5L指数得分的平均值为0.90分，51.8%的照顾者报告经历了与疼痛或不适相关的问题，而所有照顾者在自我照顾维度均报告“无问题”。
对EQ-5D-5L各维度的详细分析发现，在行动能力维度上存在与年龄和就业状况相关的具体差异。老年照顾者在此维度报告问题的比例高于成年照顾者。有工作的照顾者在此维度报告问题的比例低于无工作的个体。
4. 讨论
本研究中，从社会视角看，癫痫患者每次门诊就诊的平均疾病成本为452.27 PPP-USD。在这些成本中，58.0%是直接医疗成本。这与奥地利、德国、波兰、美国、瑞典、埃塞俄比亚和印度的研究结果形成对比，这些研究报告间接成本是最大的组成部分。这一发现可以解释为，本研究中超过50%的患者处于失业、退休、学生和享有带薪病假的政府官员状态，因此没有因诊所就诊而产生生产力损失。值得注意的是，更可观的终身生产力损失源于癫痫相关的失业。这是因为停止工作的患者处于工作年龄，导致直到退休（60岁）的巨大收入损失，这种损失可能持续数十年。
将癫痫的负担与泰国医疗系统内管理的其他复杂慢性病进行比较，能提供关键见解。本研究中患者以直接医疗成本为主导的成本结构，类似于慢性炎症性神经疾病，这是由昂贵的药物驱动的。至关重要的是，这一特征与同一系统内管理的另一种长期疾病——难治性抑郁症的经济负担形成显著对比，后者中间接成本占总成本的87%。这种差异表明，主要的经济负担驱动因素取决于疾病的功能表现。直接医疗成本在需要强化身体治疗的疾病中占主导地位，而间接成本则在导致严重认知和就业障碍的疾病中占压倒性地位。以研究中发现的长期失业为代表的间接成本负担，是泰国家庭陷入灾难性医疗支出的主要途径。来自泰国其他非传染性疾病的证据证实了这一模式。因此，泰国的政策干预必须超越减轻直接医疗成本。战略性投资必须解决癫痫相关的失业问题，并确保快速获得先进的发作控制治疗，因为持续的、未受控制的疾病严重程度是推动各种慢性病最高长期社会经济成本的一致因素。
此外，我们的研究结果表明，疾病成本在年龄、就业状况、居住地离医院的距离和发作控制方面存在显著差异。发作已控制的患者直接医疗成本较低，因为他们比发作未控制的患者需要更少的药物。此外，有工作的患者比无工作的患者直接医疗成本更低，后者包括失业者、退休人员、学生、家庭主妇和僧侣。一半的无工作患者群体因未控制的发作而无法工作，需要多种药物来控制发作。此外，60岁或以上的患者间接成本较低，因为大多数人不需要承担生产力损失成本。此外，居住在孔敬省以外（医院所在地）的患者由于交通成本和因医院预约而请假导致的工资损失，产生了更高的直接非医疗和间接费用。这些发现与埃塞俄比亚西北部进行的一项研究结果一致，该研究表明年龄和发作频率与高疾病成本相关。类似地，澳大利亚的研究显示，直接医疗保健成本因年龄和失业状况而异。此外，一项德国研究报告，每周发作是直接成本的驱动因素，并发现年龄与显著较低的间接成本相关。我们的研究结果表明，直接非医疗成本和间接成本因居住距离而异，这与埃塞俄比亚西北部的报告形成对比。值得注意的是，本研究中95.3%的患者使用私人或包车，从而增加了直接非医疗成本。
在本研究中，患者QOLIE-31平均总分为74.04分，与之前对泰国南部和东部癫痫患者的研究结果相似。老年患者表现出比成年患者更低比例的低生活质量，这可能是由于退休后对工作和社会功能的期望降低，以及可能对慢性病有更好的适应。在生活质量维度上，老年患者在除社会功能外的所有维度的低生活质量比例都较低，在行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁等维度，老年患者遇到的问题比例更高。这表明尽管存在身体健康问题，但老年患者在心理上适应得更好。此外，发作受控制的患者在所有维度的低生活质量比例都一致较低，尤其是在发作担忧和社会功能维度。这凸显了有效发作控制在改善患者整体健康相关生活质量方面的关键作用。与之前的研究一致，本研究发现癫痫相关的失业是低生活质量的重要预测因素，因为失业可能导致经济压力、社会孤立和抑郁。
