《United European Gastroenterology Journal》：Corticosteroid Use in Childhood-Onset Inflammatory Bowel Disease: A Nationwide Cohort Study (2006–2022)
编辑推荐：
这篇全国性队列研究（2006-2022年）深入分析了瑞典所有儿童期发病的克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）患者中糖皮质激素（CS）的使用情况。研究发现，尽管出现了多种激素节约疗法，儿童炎症性肠病（PIBD）的CS使用率仍然很高，其中CD患者的CS使用率在过去十余年间显著下降，而UC患者则无显著改善，强调了减少儿童过量CS暴露的迫切性。
背景
炎症性肠病（IBD）主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），是一种慢性、免疫介导性疾病。过去几十年，儿童期发病的IBD（PIBD，< 18岁）发病率在全球范围内呈上升趋势。糖皮质激素（CS）因其快速的抗炎特性，长期以来是IBD治疗的重要组成部分。然而，儿童使用CS需特别关注其对生长、骨骼健康和代谢的潜在不良影响。尽管在过去二十年中，具有激素节约作用的先进疗法不断涌现，且指南建议限制CS使用，但CS在儿童IBD患者中的应用依然普遍，尤其是作为诱导缓解或桥接其他治疗的手段。然而，目前关于儿童IBD中CS使用的分型、患者特征和长期处方模式的详细数据仍然有限，阻碍了减少CS暴露的努力。本研究旨在全面评估2006年至2022年间瑞典儿童IBD患者的CS使用情况，分析其随时间、诊断后时间以及患者和治疗特征的变化趋势。
研究方法
这是一项基于瑞典全国健康登记的队列研究。研究纳入了2006年至2022年间所有被诊断为CD（n = 2460）或UC（n = 2470）的瑞典儿童。IBD的诊断基于国家患者登记册（NPR）中≥2个国际疾病分类（ICD）代码，或≥1个ICD代码加≥1个相关的结直肠组织病理学代码。研究从NPR、瑞典处方药登记册和瑞典IBD质量登记册（SWIBREG）中获取了患者个体水平的年度CS使用数据。CS使用分为“任何使用”（至少1个处方/输注）和“过量使用”（定义为每年≥2个疗程或累计使用≥3个月）。研究分析了CS使用的年度比例、诊断后不同年份的使用趋势、累积剂量，并探讨了与过量CS使用相关的风险因素（如诊断年龄、IBD相关住院史等）。统计分析包括描述性统计和逻辑回归模型。
研究结果
- •
患者特征：CD和UC诊断时的平均年龄分别为13.7岁和13.9岁。CD患者接受手术、免疫抑制剂和先进疗法的比例高于UC患者。
- •
CS使用随时间变化趋势：在流行患者中，CD患者的年度CS“任何使用”比例从2006年的42.9%显著下降至2022年的27.6%（p < 0.001），年度“过量使用”比例从33.7%下降至19.1%（p < 0.001）。相反，UC患者的CS使用率在此期间基本保持不变，2006年和2022年的“任何使用”比例分别为41.0%和43.6%（p = 0.43），“过量使用”比例分别为32.4%和36.2%（p = 0.21）。
- •
CS使用与诊断后时间关系：在发病患者中，CS使用在诊断后第一年最为常见（CD：63.8%；UC：70.6%）。尽管自诊断后CS使用比例呈下降趋势，但使用率似乎直到诊断后第四年（CD）和第五年（UC）才趋于稳定。近期诊断为CD的儿童，其累积CS剂量（特别是年剂量≥4500 mg泼尼松龙当量）也有所减少，而UC患者中未见类似减少。
- •
过量CS使用的风险因素：在CD和UC中，诊断年龄较大（10-<18岁 vs. <6岁）和既往有IBD相关住院史是诊断后第一年过量CS使用的风险因素。与2006-2009年诊断的CD相比，最近期（2019-2022年）诊断的CD患者在诊断后第一年和第2-4年发生过量CS使用的风险分别降低了39%和56%。在诊断后第2-4年，IBD相关住院史和使用先进疗法与CD和UC患者过量CS使用风险增加相关，而既往IBD相关手术则使风险降低约一半。
- •
CS疗程后的治疗决策：在CS暴露后，UC患者比CD患者更常调整传统疗法（如免疫抑制剂或5-氨基水杨酸[5-ASA]）。尽管UC患者总体使用先进疗法的比例低于CD患者，但其使用与更高的CS疗程数关联更密切。
敏感性分析
在主要儿科医院进行的敏感性分析显示，CS使用趋势与全国性分析结果一致。排除布地奈德后的分析结果也基本未变。
讨论
本研究详细描述了2006年至2022年间瑞典儿童IBD患者CS使用的全貌。尽管出现了激素节约疗法，但UC患儿的CS使用率在过去超过15年间未见降低，而CD患儿的CS过量使用率在近期诊断者中下降了一半。总体CS暴露更高的UC患者，其治疗调整（包括启用先进疗法）与所使用的CS疗程数关系更为密切。这可能反映了CD和UC在管理策略上的差异，例如CD常采用包含先进疗法的“加速升阶”或“自上而下”策略，而UC治疗更常遵循对传统疗法反应不佳后再启用先进疗法的“升阶”策略。研究也发现IBD相关手术后CS使用显著减少。儿童使用CS的副作用值得警惕，本研究结果支持在管理PIBD疾病活动时，应采取针对目标的治疗策略，并避免过量使用CS。
优势与局限性
本研究的优势在于全国性设计、大样本量、前瞻性收集的数据以及经过验证的IBD定义，确保了结果的外推性。局限性包括缺乏疾病活动度的临床指标、CS使用的具体适应症信息、患者体重数据、专门肠内营养数据、精确的药物剂量数据，以及未纳入直肠给药的CS。此外，基于登记的IBD定义无法完全按照巴黎分类对疾病范围（UC）或部位、行为（CD）进行精细分类。
结论
这项全国性队列研究表明，儿童IBD中CS的使用仍然频繁，尤其是在UC中，过去十余年的使用率并未降低。研究结果强调了需要在精细管理疾病活动的同时，制定策略以避免儿童IBD患者过量使用CS。未来需要进一步研究过量CS使用与伴随疗法随时间变化的关系。
