致编辑的信：关于“地塞米松作为辅助药物在视频辅助胸腔镜下肺结节手术后用于连续棘突平面阻滞以缓解术后疼痛的疗效：一项随机对照试验”

《Annals of Medicine》：Letter to the editor regarding ‘dexamethasone as an adjuvant to continuous erector spinae plane block for postoperative analgesia after video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodule surgery: a randomized controlled trial’

地塞米松作为连续脊柱 Erector Spinae 平面阻滞（ESPB）的辅助镇痛效果存疑，需解决三个方法论问题：首要结局的MCID阈值不足（VAS 0.68点<1.0点），未排除系统性糖皮质激素效应（需静脉对照组验证），ITT分析缺失（PP分析可能高估疗效）。研究为区域神经阻滞联合激素提供了初步证据，但结论受方法局限影响。

亲爱的编辑：

我们非常感兴趣地阅读了Fang等人发表的论文[引用1],该论文评估了地塞米松作为辅助手段在视频辅助胸腔镜手术后用于连续棘突平面阻滞（ESPB）以缓解疼痛的效果。这项研究探讨了一个尚未充分研究的课题，因为很少有严谨的试验探讨过连续区域导管输注中的辅助治疗手段。该研究采用了多维度的结果评估方法，包括QoR-15量表、慢性术后疼痛随访以及炎症生物标志物，设计非常值得称赞。然而，我们希望提出一些方法学上的问题，这些问题可能会影响对研究结果的解读。

首先，主要结果的临床意义需要仔细考虑。12小时时观察到的静息视觉模拟评分（VAS）平均差异为0.68分，低于作者自己提到的1.0分的最低临床重要差异（MCID）阈值。尽管报告的Cohen’s d值为0.61表明效应中等，但统计效应大小和患者主观感受的阈值具有不同的意义，不应混淆。此外，术后VAS的MCID值因手术人群而异，因此需要谨慎解读[引用2]。我们认识到这一发现不应孤立看待，因为曲马多使用量的显著减少和需要使用补救性镇痛的情况表明镇痛效果更为显著。但这同时也引发了另一个问题：单一点时间的VAS是否是最合适的主要终点指标？或者，使用综合或累积的疼痛测量方法是否能更好地反映干预措施的临床效果。

其次，该研究设计无法区分地塞米松的周围神经作用和全身作用。在这项试验中，10毫克的地塞米松通过ESPB导管连续输注72小时，导致全身吸收。地塞米松加连续ESPB（D + C-ESPB）组在48小时时表现出血糖显著升高和淋巴细胞计数减少，这与全身性糖皮质激素的作用一致。由于没有静脉注射地塞米松的对照组，因此无法将镇痛效果归因于局部机制。两项最近的荟萃分析表明，静脉注射地塞米松与周围神经给药产生的镇痛效果持续时间相当；其中一项包含118项研究的荟萃分析在调整偏倚后未发现两种给药方式之间的差异[引用3,引用4]。这些发现表明，报告中的效果可能仅通过静脉注射即可实现。

第三，分析方法存在不一致之处。作者称所有90名随机参与者都被纳入了意向治疗（ITT）分析，但所有报告的结果都基于85名符合方案的患者。有5名患者因导管相关并发症和方案偏离而被排除，这些事件可能与干预措施有关。在优效性试验中，仅基于符合方案的患者进行分析可能会导致高估治疗效果，因为这会破坏随机化的保护性平衡[引用5]。缺乏真正的ITT结果违背了CONSORT标准。

总之，虽然使用辅助手段增强连续ESPB的概念很有前景，且这项试验提供了有价值的初步证据，但鉴于上述问题，应对研究结论持谨慎态度。未来应开展包含静脉注射地塞米松组的三臂研究，并确保研究具有足够的统计功效以检测出具有临床意义的差异，从而明确周围神经注射地塞米松在连续区域镇痛中的作用。

数据可用性声明

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