黏膜皮肤表现提示儿童在SARS-CoV-2感染后患有多系统炎症综合征：病例报告 Ramosaj Morina Atifete, Beqiraj Qendresa, Gjaka Petrit, Keka Sylaj Alije, Baloku Zejnullahu Arbana

《COVID》：Mucocutaneous Findings Highlighting Multisystem Inflammatory Syndrome in a Child Following SARS-CoV-2 Infection: A Case Report Ramosaj Morina Atifete, Beqiraj Qendresa, Gjaka Petrit, Keka Sylaj Alije and Baloku Zejnullahu Arbana

A 6岁女孩因高热、黏膜皮肤症状及多系统受累确诊MIS-C，经激素和IVIG治疗改善。MIS-C多见于儿童，以发热、皮疹、心脏损伤等表现为特征，需与Kawasaki病等鉴别，早期免疫调节治疗可降低重症风险。

　　

摘要

一种罕见但可能致命的过度炎症性疾病在SARS-CoV-2感染后发生，称为儿童多系统炎症综合征（MIS-C）。黏膜皮肤表现较为常见，且经常与其他儿科炎症性疾病（包括川崎病）重叠，可能作为早期诊断指标。我们描述了一名6岁女孩的病例，她之前身体健康，但因高烧、中毒表现以及迅速进展的黏膜皮肤症状（如双侧非化脓性结膜炎和广泛性斑丘疹）被送入儿科重症监护室。临床过程中出现了心肌功能障碍、严重贫血和血小板减少症、需要机械通气的呼吸衰竭以及低血压性休克。实验室检测显示SARS-CoV-2血清学阳性，并伴有显著升高的炎症标志物。多项微生物学检测结果为阴性，排除了细菌性败血症和川崎病的可能性。根据临床、实验室和流行病学数据，最终诊断为MIS-C。除了支持性重症监护外，患者还接受了全身性皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白治疗。两周后，她的病情逐渐好转，生化指标也恢复正常，得以出院。这一病例强调了识别明显的黏膜皮肤表现作为MIS-C早期预警信号的重要性。必须尽快开始免疫调节治疗，以减少严重后果并改善患者的预后。

1. 引言

儿童多系统炎症综合征（MIS-C）是一种与SARS-CoV-2感染时间相关的感染后过度炎症性疾病，通常在暴露后数周出现。MIS-C的症状包括持续高烧、炎症标志物升高以及多个器官系统的受累。黏膜皮肤表现是MIS-C的重要临床特征，约45-90%的患儿会出现这些症状，而心血管和胃肠道异常也是常见的表现[1,2,3]。

这些症状可能包括多形性皮疹、结膜充血、唇部和口腔黏膜改变、掌跖红斑以及甲周脱屑，这些表现与川崎病的症状相似，但更为多样[2,4]。

黏膜皮肤表现可能先于或同时出现更严重的器官受累，可作为全身性炎症的早期明显标志。在诊断过程中，这些表现有助于医生将MIS-C与其他感染或炎症性疾病区分开来。然而，由于存在多种皮肤和黏膜表现（如红斑性丘疹、荨麻疹样皮疹、靶形皮疹和水肿），尤其是非典型病例时，识别这些表现可能具有挑战性[3,5]。

由于MIS-C的潜在严重性及其与其他儿童炎症性疾病的广泛临床重叠，识别黏膜皮肤特征对于早期发现和及时治疗至关重要[6]。

本文通过报告一例与COVID-19时间相关的MIS-C病例来证明这些表现的诊断价值，该病例以明显的黏膜皮肤受累为特征。已获得患者家长的书面知情同意，允许发表此病例报告及附带图像或识别信息。

2. 病例介绍

一名6岁女孩因高烧和迅速加重的黏膜皮肤症状，从传染病科转入儿科重症监护室（PICU）。

她看起来非常虚弱，意识淡漠，入院时体温为38.9°C。体格检查发现双侧非化脓性结膜炎以及面部、躯干和上肢的广泛性斑丘疹（见图1）。未发现淋巴结肿大。

图1. MIS-C的黏膜皮肤表现。

从神经学角度来看，患者明显嗜睡，只有轻微刺激才能唤醒。无脑膜征象。呼吸评估显示室内空气氧饱和度为88%，呼吸急促（每分钟32次）。肺部听诊发现吸气时出现爆裂音和响亮的呼吸音。心血管检查结果显示严重低血压（血压65/40 mmHg）和心动过速（心率141次/分钟）。立即给予鼻氧治疗。进行了胸部X光和腹部超声检查，并采集血液样本进行实验室检测（见表1）。

表1. 基线和随访实验室检查结果。

由于怀疑川崎病，进行了儿科心脏病学会诊，并进行了胸部X光和腹部超声检查。由于心脏评估正常，排除了川崎病。

由于炎症标志物显著升高，开始使用美罗培南和万古霉素进行广谱静脉抗生素治疗。血小板减少症和严重贫血需要立即输注血小板和浓缩红细胞。由于出现中毒性休克和病情恶化，给予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。

患者住院第一天病情恶化，由于氧饱和度下降、持续低血压和进行性呼吸衰竭，需要进行气管插管和机械通气。由于持续低血压伴射血分数（FS）降低和左心室射血分数（LVEF）接近正常值，开始使用多巴胺进行正性肌力治疗。

所有微生物培养（包括血液、尿液、脑脊液和粪便培养）均为阴性。尽管病情严重且气管插管管子有渗漏，但在正性肌力治疗下仍保持了血流动力学稳定。

根据临床表现、SARS-CoV-2感染史以及实验室结果（包括SARS-CoV-2血清学阳性及白细胞介素-6（IL-6）、铁蛋白、D-二聚体等炎症标志物显著升高[表1]，诊断为儿童多系统炎症综合征（MIS-C）。按照既定方案，增加了皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的治疗。

随后几天内，患者病情逐渐好转。虽然逐渐减少了通气和正性肌力支持，但仍需持续输注血液制品（浓缩红细胞、血小板和血浆）。六天后成功拔管，转为鼻氧供应，次日停止通气支持。血液学指标恢复正常，炎症标志物下降，所有微生物培养结果均为阴性。

随着临床状况持续改善，患者转为口服治疗。随访期间D-二聚体水平逐渐下降。住院两周后，她病情稳定，状况好转，建议继续门诊治疗并密切监测。

3. 讨论

儿童多系统炎症综合征（MIS-C）是SARS-CoV-2感染后的一种罕见但严重的后果，其特征是全身性过度炎症和多器官功能障碍。通常在初次感染后2至6周出现持续高烧、黏膜皮肤受累、胃肠道症状、心血管不稳定以及显著升高的炎症标志物[1,2]。患者的临床表现（高烧、广泛性斑丘疹、结膜炎、低血压性休克和炎症指标升高）与先前报道的MIS-C病例相似。

类似我们的病例，研究表明大多数MIS-C患者有皮疹、结膜炎、唇部红肿或充血、草莓舌、掌跖红斑等皮肤异常。这些特征可能与川崎病相似，但MIS-C的皮疹类型更多样，全身受累更广泛[7,8]。

MIS-C的实验室异常通常包括白细胞增多伴中性粒细胞升高、贫血、血小板减少以及促炎细胞因子（如白细胞介素-6（IL-6）、铁蛋白、前钙素原、D-二聚体）水平显著升高[9,10]。

病情严重度和休克与严重血小板减少有关，如本例所示。患者还出现了左心室射血分数（LVEF）降低。文献中经常记录到这一现象。Kaushik等人观察到63%的患者LVEF降低，中位值为46.6%（IQR 39.5–52.8%[11]。

支持非感染性过度炎症过程的另一个证据是细菌培养结果阴性。

MIS-C的发病机制被认为是感染后的免疫失调，而非直接的病毒毒性作用。这一点得到了血清学抗体滴度阳性或升高的支持，而SARS-CoV-2聚合酶链反应（PCR）结果常为阴性[12,13]。患者的IgM抗体恢复正常后满足了MIS-C的主要诊断标准，住院期间IgG滴度显著升高，表明近期有SARS-CoV-2感染和感染后免疫反应。

川崎病、中毒性休克综合征、细菌性败血症和巨噬细胞活化综合征是MIS-C的鉴别诊断。MIS-C患者通常比川崎病患者年龄较大，更可能出现血小板减少、心脏功能障碍、胃肠道症状和炎症标志物升高[14]。在本例中，由于存在低血压、呼吸困难和显著升高的D-二聚体、IL-6和铁蛋白水平，MIS-C比传统川崎病更符合诊断。

免疫调节和支持性治疗是当前MIS-C管理的关键方法。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和全身性皮质类固醇作为一线治疗已被证明可以改善心脏预后、减轻炎症并降低治疗失败率[15,16]。在难治性情况下，可能需要针对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1或IL-6的生物制剂[17]。延迟治疗会增加心脏功能障碍的风险和延长重症监护时间，因此早期发现和及时治疗至关重要。

建议进行长期心脏随访；然而，MIS-C患儿的长期预后通常良好，大多数患者在数周至数月内炎症和心脏异常得到缓解[18]。新研究表明，SARS-CoV-2疫苗接种可显著降低MIS-C的发病率和严重程度，强调了疫苗接种的重要性[19]。

立即开始鼻导管氧疗。采集血液样本进行实验室分析（见表1）。由于最初怀疑川崎病，进行了胸部X光和腹部超声检查。心脏评估正常，排除了川崎病。

4. 结论

将黏膜皮肤表现作为MIS-C的早期指标至关重要。根据实验室标志物和仔细的临床评估进行及时的免疫调节治疗，可以预防严重并发症并改善儿童预后。