《Frontiers in Immunology》：Ileostoma as a promising tool in pathophysiological study and clinical intervention: a review from bench to beside
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本综述系统阐述了回肠造口（Ileostomy）作为病理生理研究“窗口”和临床干预“通道”的双重价值。文章详述了排便转流后功能肠（defunctioned intestine）在黏膜、神经肌肉层的病理生理变化及相关并发症（如LARS、DC），并探讨了其如何通过影响肠道微生态（如Clostridium丰度变化）进而可能影响抗肿瘤免疫治疗（ICI）疗效。同时，文章总结了通过该“窗口”进行术前干预（如SCFAs、益生菌冲洗）及提倡早期关瘘（EC）等临床策略，为改善患者预后提供了新视角。
回肠造口：不仅是解剖窗口，更是时间窗口
在结直肠外科手术中，为了保护吻合口、预防吻合口漏等严重并发症，临时性的保护性袢式回肠造口被广泛应用。这个在腹壁上开设的通道，传统上被视为一个临时的粪便出口。然而，越来越多的研究揭示，回肠造口远不止于此——它既是观察肠道内部的独特“解剖窗口”，也是研究疾病随时间演变的“时间窗口”。通过这个窗口，我们可以直观地窥探排便转流后，那段被“闲置”的功能肠所经历的深刻变化，并探索通过此窗口进行干预，以改善患者短期与长期预后的新策略。
功能肠的病理生理“变奏曲”
当粪便流被改道，功能肠失去了内容物的物理、化学和生物刺激，其结构和功能会发生一系列连锁反应，这首“变奏曲”主要奏响在三个层面：
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黏膜层的萎缩与重塑：功能肠的黏膜首当其冲。肠绒毛变得低平，环形皱襞减少，黏膜表面变得光滑。其中，负责分泌黏液、润滑肠道的杯状细胞（Goblet cell）数量和功能显著下降，细胞内的黏蛋白颗粒减少。这主要是由于缺乏粪便流的机械刺激，影响了杯状细胞终末分化的关键通路（如TRPA1-ERK-SPDEF通路）。
与此同时，肠道微生态发生剧变。黏膜相关菌群和粪便菌群的丰度与多样性显著降低。具体表现为梭菌属（Clostridium）等严格厌氧菌减少，而乳杆菌属（Lactobacillus）和肠杆菌科（Enterobacteriaceae）等兼性厌氧菌相对增加。这种菌群紊乱不仅是后续并发症的基础，也可能通过影响代谢产物（如吲哚-3-丙酸，IPA）的生成，干扰CD8+T细胞耗竭前体细胞（Tpex）的产生，从而潜在地影响免疫检查点抑制剂（ICI）的抗肿瘤疗效。
此外，末端回肠是肽YY（PYY）等肠道激素的主要产生部位。造口后初期PYY的减少可能导致“回肠刹车”机制减弱，这与早期高排出量造口的出现有关。有趣的是，研究人员利用回肠造口这个窗口，向功能肠内灌注葡萄糖溶液，发现即使短短30厘米的肠段暴露于葡萄糖，也能显著升高血浆胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平，这主要通过钠耦合葡萄糖转运蛋白1（SGLT1）通路实现，为代谢研究提供了新思路。
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神经肌肉层的“静默”与功能减退：长期缺乏刺激会导致功能肠的神经肌肉层发生变化。环肌（CM）收缩力显著减弱，平滑肌面积减少。肠道神经系统的神经递质表达也发生改变，例如表达血管活性肠肽、神经肽Y的神经元减少，这可能解释了为何功能肠蠕动减弱、松弛反应增强。这些变化是造口还纳术后发生术后肠梗阻（POI）的重要病理基础之一。
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功能结肠的挑战：转流性结肠炎与更多：功能结肠几乎100%会受到排便转流的影响，发生转流性结肠炎（DC）。内镜下可见黏膜红斑、糜烂、出血等，类似活动性炎症性肠病。其发生与肠道菌群失调（尤其是乳酸菌、双歧杆菌等厌氧菌减少）、短链脂肪酸（SCFA，特别是丁酸盐）缺乏及可能的局部缺血有关。
更大的长期挑战在于造口还纳后。约80-90%的患者会出现不同程度的低位前切除综合征（LARS），表现为排便频率增加、排粪不尽、失禁等。此外，直肠狭窄也是一个日益受到关注的难题，其发生与持续炎症、肠道肌肉纤维化等因素相关，而回肠造口本身即是吻合口狭窄的独立危险因素。
穿过“窗口”的干预之光
既然功能肠的许多问题源于“失用”，那么通过造口这个窗口对其进行“唤醒”和“准备”，便成为自然的临床思路。干预主要围绕两大策略展开：
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术前刺激：为肠道重启“预热”：在造口还纳手术前，通过造口向功能肠内灌注各种物质，以期减轻黏膜萎缩、改善菌群、促进功能恢复。研究尝试的灌注物多种多样：
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生理盐水：简单的机械扩张刺激，在一定长度的肠段基础上，被证明可以降低POI发生率，缩短住院时间。
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短链脂肪酸（SCFA）：尤其是丁酸盐灌注，有助于维持肠黏膜稳态，促进肠功能早期恢复。
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益生菌：通过调节功能肠的菌群平衡，可能减轻炎症，但对其降低POI的效果尚有争议。
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自体肠液/粪便内容物：最为“生理”的刺激。研究显示，将来自近端造口的功能肠液或造口袋中的粪便内容物过滤后回输，能有效降低POI和术后腹泻发生率，促进肠道功能早期恢复。对于克罗恩病患者，需谨慎评估自体肠液回输的风险。
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早期关瘘：与时间赛跑：传统的造口还纳（晚期关瘘，LC）通常在造口术后2个月甚至更晚进行。然而，越来越多的证据支持早期关瘘（EC），即在造口术后数天至一个月内（特别是8-13天）进行还纳手术。EC的理念在于尽早恢复肠道的生理连续性，本身就是对功能肠最持续的生理刺激。
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支持EC的证据：多项研究表明，EC可降低术后12个月内的总并发症发生率，减少POI，缩短总手术时间，并可能改善生活质量。它能让患者尽早摆脱造口带来的身心负担。
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EC的顾虑与挑战：EC也面临挑战。部分研究指出，EC可能增加浅表手术部位感染（SSI）的风险。在直肠前切除术后患者中，EC可能面临更高的术中渗血倾向、粘连、以及吻合口漏和再手术风险。因此，EC的实施必须基于对患者个体情况（如吻合口愈合情况）的审慎评估。
未来展望：一个充满潜力的研究平台
回肠造口这个“窗口”的价值已超越其原始的临床用途。它为解决基础科学问题提供了独特的人体模型，例如研究肠道菌群与宿主免疫（尤其是抗肿瘤免疫）的相互作用。未来，可以更主动地利用此窗口，例如引入特定的菌株或药物，观察其对功能肠段及全身的精确影响，从而揭示菌群-宿主对话的细节，并为优化免疫治疗策略提供线索。
总之，回肠造口在可预见的未来仍将是结直肠外科的重要术式。我们应更充分地利用其作为“解剖与时间窗口”的双重属性，一方面深入理解其引起的病理生理变化，另一方面积极探索通过此窗口进行的靶向干预，最终将基础研究的发现转化为让患者真正受益的临床实践，改善他们的长期生活质量和预后。
