《Journal of Immunotherapy》：Comparative Study of Techniques for Restoring Function in Thrombotically Occluded Peripherally Inserted Central Catheters: An In Vitro Model Study
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本文通过一项精心设计的体外模型研究，对比了间歇性负压导丝技术与传统的留置封管技术（又称停留封管技术，stay-locking technique）在处理血栓性闭塞的外周置入中心静脉导管（PICC）方面的表现。研究结果显示，间歇性负压导丝技术在成功率、操作时间及压力恢复率方面均显著优于留置封管法，且两者在导管尖端血栓溢出率上无显著差异。这为临床护理人员处理PICC血栓性闭塞提供了一种更高效、安全且无需溶栓药物的新选择，具有重要的临床实践指导价值。
引言：PICC及其常见并发症——导管闭塞
在临床实践中，中心血管通路装置（Central Vascular Access Devices, CVADs）被广泛应用于血流动力学监测、输液治疗、化疗及肠外营养等多个领域。其中，外周置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters, PICCs）作为一种特定的置管方式，通过穿刺肘前区的浅表静脉，将导管尖端置于上腔静脉的下三分之一处。常用的4Fr PICC长度约35厘米，内径约0.033英寸，可在体内留置7至365天。然而，导管相关并发症发生率可高达40%，其中导管闭塞尤为常见，发生率约为25%至38%。PICC的闭塞率在既往研究中报告为12%至35%。
导管闭塞被定义为无法输注液体或抽回血液。一旦发生，需要及时采取导管再通措施进行干预。目前，关于恢复导管功能的研究多集中于CVADs和输液港，针对血栓性闭塞PICC的研究相对有限。本研究旨在建立一个血栓性闭塞PICC的体外模型，比较两种导管恢复技术——间歇性负压导丝技术与留置封管技术——在成功率、操作时间及导管尖端血栓溢出长度等方面的差异。
材料与方法：构建模型与设计实验
实验材料
研究使用了110根PICC导管、平衡压透明输液接头、无菌抗凝牛血、输液泵、三通阀、数字显示仪、蠕动泵、4Fr PICC支撑导丝以及尿激酶注射液等材料。
模型制备与评估
研究者利用PICC导管和无菌抗凝牛血在体外模拟血栓性闭塞。模型制备成功后，通过两种方法评估导管功能：导管注射与抽吸分类法和输液泵报警法。
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导管注射与抽吸（Catheter INjection and ASpiration, CINAS）分类法：此方法根据注射和抽吸性能对导管功能进行评估和分类，结果可分为16种组合。功能性导管被定义为IN1AS1（抽吸和注射均“容易”），而非功能性导管则为非IN1AS1。本研究在实验前对所有模型进行评估，成功建立完全闭塞模型的标准是达到CINAS分类中的IN3AS3（即无法在规定时间内抽出3毫升血液或注入1毫升液体）。
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输液泵报警法：以160毫升/小时的速度输注0.9%氯化钠溶液，使用预设闭塞报警压力为0.14兆帕的输液泵，观察是否触发报警。
最终，在110个初始模型中，成功建立了90个完全闭塞的PICC模型，成功率为81.82%。因2个模型数据丢失，最终88个模型被纳入后续研究。
实验分组与操作流程
采用简单随机化方法，将模型分为实验组和对照组。实验组采用间歇性负压导丝技术，对照组采用留置封管技术。
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实验组操作（间歇性负压导丝技术）：
确认PICC血栓性闭塞后，将PICC套件中的0.018英寸支撑导丝从导管尾端插入管腔，同时连接负压抽吸装置。操作以15秒为周期进行间歇性负压抽吸。在每个操作周期中，施加负压的同时将导丝推进至导管长度的三分之一处，然后暂停负压15秒，并将导丝撤回到第一个三通阀位置。此过程重复两次后，再将导丝推进至三分之二及全长处，分别重复操作。间歇性施加负压直至血栓被完全抽吸入托盘。
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对照组操作（留置封管技术）：
确认PICC血栓性闭塞后，将一个10毫升注射器连接到三通阀的一个端口，另一个含有5000 U/mL尿激酶溶液的注射器连接到对侧端口。施加负压抽吸将尿激酶溶液吸入PICC管腔，然后将溶液留置30分钟以恢复导管功能。
结果评估与数据处理
操作完成后，首先使用CINAS分类法评估导管模型，随后连接输液泵，观察是否触发报警。操作成功的定义为：导管模型被CINAS分类为IN1AS1，且以160毫升/小时速度输注生理盐水时输液泵未触发报警。记录手术时间、压力值、血栓溢出长度等数据，并使用IBM SPSS 25.0进行统计分析，显著性水平设定为α = .05。
结果：间歇性负压导丝技术展现显著优势
1. 导管功能恢复成功率
实验组的成功率（62.79%， 27/43）显著高于对照组（4.44%， 2/45），差异具有高度统计学意义（χ2= 33.880, P< .0001）。
2. 导管尖端血栓溢出率与长度
两组在导管尖端血栓溢出率上无显著差异（实验组18.60% vs 对照组15.56%， χ2= 0.145, P= .704）。然而，对照组的尖端血栓溢出长度（150.48 ± 84.88 毫米）显著长于实验组（4.26 ± 4.66 毫米）（P= .001）。
3. 操作时间与压力恢复
实验组模型（n=43）的平均操作时间为325.65 ± 164.25秒。在实验组内，成功亚组的操作时间（277.82 ± 158.81秒）显著短于失败亚组（414.93 ± 138.49秒）（P= .001）。此外，成功亚组的压力恢复率差值（3.987 ± 4.225 千帕/秒）显著大于失败亚组（-1.617 ± 2.983 千帕/秒）（P< .0001），表明在成功的再通操作中，压力恢复速度更快。两组在初始压力恢复率上无显著差异。
4. 实验组内尾部血栓溢出长度
在实验组内，成功亚组的尾部血栓溢出长度（152.16 ± 83.91 毫米）显著长于失败亚组（50.67 ± 53.55 毫米）（t= -4.233, P= .001）。
讨论：技术比较、评估方法与临床启示
与现有技术的比较
根据《输液治疗实践标准》，常用的导管恢复方法包括推注封管、留置封管和导丝技术等。先前研究表明，对于功能不全的血液透析CVADs，使用溶栓药物（如尿激酶）的留置封管技术成功率可达84%至87%。然而，这些研究针对的多是轻度功能不全（CINAS分类为IN1AS2）的较大管径导管。本研究的对象是完全闭塞（IN3AS3）的4Fr PICC，难度更大，这可能是对照组成功率（4.44%）远低于文献报道的原因。
相比之下，本研究中使用的间歇性负压导丝技术取得了62.79%的成功率，与另一项关于导丝技术的研究（61.01%）结果接近。该技术无需使用溶栓药物，在成本、操作时间和人力方面具有明显优势。
导管功能评估方法
目前导管功能评估通常包括CINAS分类法、输液泵报警监测和血液透析血流动力学评估。本研究结合使用了CINAS分类法和输液泵报警法。研究发现，在评估过程中，通过输液泵进行强制输注可能会带来导管尖端血栓挤出的风险。因此，在临床评估PICC功能时，应先进行抽吸。如果无法抽回血液，应避免直接冲管。
操作安全性与血栓并发症
本研究利用体外模型，可以直接观察操作过程中血栓从导管尖端溢出以及从尾部被抽出的情况。结果证实，在再通操作后的输注评估阶段，确实可能发生导管尖端血栓移位。这提示临床护理人员，当导管无法抽回血液时，继续使用导管进行输注可能会使患者面临血栓栓塞的风险。
临床实践意义与操作建议
本研究结果对临床实践具有重要指导意义：
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评估顺序：评估PICC功能时，若无法抽回血液，应避免直接冲管。导管功能不应仅凭输液泵是否报警来判断。
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操作建议：如果抽吸到血栓，应立即将其抽入注射器内；随后更换注射器，继续抽吸直至回血正常，再进行脉冲式冲管。在任何情况下，抽吸后都不应释放注射器活塞，以免将血栓物质重新推入导管。
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家庭输液应用：间歇性负压导丝技术需要专用设备。家庭护理提供者在导管抽吸无回血时需格外谨慎，不建议进行输注或冲管，应立即就医。
研究的局限性与未来方向
本研究是在体外导管模型中进行的，与实际人体血管内环境存在差异。例如，未测试不同pH、粘度和温度药物的输注，也未分析患者特定的凝血状态等因素。此外，未能对导丝插入速度、推进速度以及操作中施加的力等变量进行定量控制，影响了结果的客观性和一致性。未来的研究应解决这些局限性，定量测量和控制更多变量。
结论
在这项针对血栓性闭塞PICC模型的体外研究中，间歇性负压导丝技术与留置封管技术相比，展现了更短的操作时间、更高的成功率和更少的血栓溢出。此外，在成功的再通操作中，负压恢复率显著增加，表明该技术能有效恢复导管功能。这为临床处理PICC血栓性闭塞提供了一种有前景的新方法。
