《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Medicaid Expansion for La Comunidad Latina in North Carolina: Community Health Workers’ Role in Outreach
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本文探讨了北卡罗来纳州医疗补助扩展后，拉丁裔社区在申请和获得保险过程中面临的障碍。研究通过调查社区成员和社区健康工作者发现，语言障碍、健康保险知识不足等因素是主要问题，而CHW在弥合差距中扮演关键角色，建议加强CHW主导的、具有文化敏感性的外展和教育以提高覆盖率。
想象一下，当你或你的家人需要医疗帮助时，却因为不理解复杂的申请表格、语言不通，或者对系统本身充满不信任而不敢或无法获得健康保险，这是一种怎样的困境？这正是美国北卡罗来纳州许多拉丁裔社区成员在医疗补助扩展后面临的现实。医疗补助作为一项旨在扩大覆盖面的公共福利计划，本应让更多人受益，但现实是，资格的扩大并不总能顺利转化为覆盖面的实际扩大。尤其对于“la comunidad Latina”——社区自身选择的、指代拉美裔/拉丁裔个体的术语——他们在获得医保方面长期面临不成比例的障碍。数据显示，在NC州，拉丁裔居民的未参保率高达27.3%，远高于全州9.2%的平均水平，在19-64岁成年人中，这一差距更是惊人地达到了38%对非拉美裔白人的9%。当新冠疫情来袭时，缺乏保险的恐惧让许多社区成员延迟寻求必要的医疗服务。那么，在NC州于2023年底正式扩展医疗补助后，情况是否有所改善？新符合资格的社区成员在申请过程中遇到了哪些具体挑战？谁又能成为连接他们与医疗资源之间的桥梁？为了解决这些问题，一项名为“FIEL-NC”（北卡罗来纳州拉丁裔保险注册促进）的项目启动了一项研究，试图从社区成员和社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）的双重视角，评估医疗补助扩展后的注册体验，以找出成功经验和有待改进之处。这项研究的结果发表在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》期刊上，为我们理解并解决健康覆盖中的种族与民族差异提供了宝贵的实证依据。
为了回答这些问题，研究团队采用了横断面调查的研究方法。研究对象分为两组：一组是社区成员，他们需自我认同为拉丁裔，年龄在19-64岁之间，居住在北卡罗来纳州，并且考虑过、尝试过或已成功在医疗补助扩展后注册。另一组是社区健康工作者，他们同样自我认同为拉丁裔，在北卡生活和工作，并在扩展后参与了医疗补助的外展工作。研究通过与北卡各地的社区组织、多部门联盟、州级机构、联邦合格健康中心、公共卫生部门及教堂等82个组织合作，以及利用社交媒体和面对面活动等方式招募参与者。调查问卷提供了西班牙语和英语版本，由双语团队成员进行翻译和回译以确保准确性。数据收集于2024年12月至2025年4月间进行。最终，研究对44名符合条件的社区成员和57名社区健康工作者的数据进行了分析。数据分析主要使用了STATA软件，通过卡方检验和费希尔精确检验来评估人口统计学特征、健康素养与保险结果之间的关联。
研究结果
研究样本
最终样本包括44名社区成员和57名社区健康工作者。大部分社区成员（70%）和CHW（86%）为女性。大多数社区成员和CHW出生于美国境外，并在美国居住超过10年。西班牙语是88%的社区成员和98%的CHW最常用的语言，他们更倾向于阅读西班牙语的医疗补助相关材料。
医疗补助注册结果
在参与调查的社区成员中，仅有30%成功注册了医疗补助。36%的受访者曾考虑或尝试注册但未成功，而34%的人根本没有尝试。在未成功注册的受访者中，最常见的情况仍然是处于未投保状态（38%）或通过联邦医疗保险获得保障（23%）。分析未发现人口统计学因素与医疗补助注册结果之间存在显著关联。然而，性别与保险状态显著相关：如果未注册医疗补助，女性比男性更有可能处于未投保状态。
语言偏好
数据显示，西班牙语是社区成员和CHW的主要语言。尽管语言需求突出，但在社区成员中，语言与医疗补助注册之间并未发现显著关联。然而，在家主要讲西班牙语且偏好西班牙语健康材料的社区成员，与讲英语的社区成员相比，更可能报告其健康保险知识水平较低，并且在未注册医疗补助的情况下更可能处于未投保状态。
健康素养
健康素养是通过对健康保险主题的自我报告知识来衡量的。在社区成员受访者中，有一半报告相关知识有限。相比之下，只有9%的CHW报告知识有限。自认为是男性或在美国出生的社区成员，报告较高健康保险知识水平的可能性显著更高。在CHW中，工作年限是唯一与健康保险知识显著相关的变量，工作年限越长，知识水平越高。
社区健康工作者互动
73%的社区成员报告曾获得CHW的帮助，其中绝大多数人（88%）认为CHW“帮了大忙”。CHW受访者报告其服务覆盖了北卡罗来纳州的每一个县。值得注意的是，CHW的工作年限（而非其认证状态）与健康保险知识水平显著相关。
结论与讨论
这项研究是首批对北卡罗来纳州拉丁裔社区在医疗补助扩展后的注册体验进行评估的研究之一，整合了社区成员和CHW双方的观点。探索性研究结果表明，尽管医疗补助扩展了资格，但注册障碍仍然存在，许多符合条件的人或因不了解申请方式，或因语言和文化障碍而未能获得保障。研究揭示了几个关键发现：首先，大多数CHW展现了高于平均水平的健康保险知识，并深深扎根于所服务的社区，语言背景一致，是克服障碍的关键资源。其次，大多数社区成员的（健康保险知识）有限甚至匮乏，这限制了他们在复杂的医疗补助申请系统中的导航能力。再者，特定人群——特别是西班牙语使用者、女性和非美国出生者——的健康保险知识水平更低，且更可能处于未投保状态，这些复合障碍反映了结构性不平等。研究强调，社区健康工作者在弥合语言鸿沟、建立信任、提高健康素养以及连接社区与医疗系统方面扮演着核心角色。他们基于经验的实践知识（工作年限与知识水平显著相关）比形式上的认证更为关键。研究也指出，拉丁裔社区内部并非铁板一块，而是一个由不同原籍国、语言和文化背景构成的多元马赛克。因此，一刀切的外展策略是无效的。研究为社区组织、决策者和州级机构提出了三项核心政策建议：第一，使健康素养工作适应文化和语言的多样性，提供超越简单翻译、具有文化相关性和可信度的西班牙语资源。第二，将CHW置于外展和注册策略的核心，利用其作为社区信任成员的身份，将复杂流程转化为可操作的指导。第三，持续并扩大对CHW能力和项目的投资，确保他们有足够的资源开展积极主动、文化敏感的健康保险教育。总而言之，这项研究强调，在制度不信任、反移民情绪和政策不确定性加剧的当下，社区驱动的、基于证据的方法是弥合健康覆盖差距不可或缺的途径。通过强化以文化契合、语言一致为基础的社区健康工作者主导的外展，北卡罗来纳州可以有效提高拉丁裔社区的医疗补助参与率，并最终促进全州的预防保健、慢性病管理和整体社区健康，实现更公平的健康覆盖目标。
