《Quality of Life Research》：The semantic differential questionnaire format warrants consideration for use in healthcare settings
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为解决心脏瓣膜病（HVD）患者健康相关生活质量（QOL）评估中，利克特（Likert）量表可能存在的框架效应（framing bias）和顺从性偏差（acquiescence bias）问题，研究人员开展了一项研究，探索了使用语义差异（semantic differential）问卷格式构建VALVQ问卷。结果表明，语义差异量表在HVD患者QOL测量中具有可行性，参与者未报告使用该格式存在困难，且其可能有助于减少偏差并为患者报告结局指标（PROM）开发提供新思路。
在医疗健康研究领域，准确测量患者的健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life， QOL）至关重要，因为这常常是评估治疗效果和选择干预方案的核心依据。然而，目前用于评估QOL的患者报告结局指标（Patient-Reported Outcome Measures， PROMs）绝大多数采用利克特（Likert）量表格式——即受访者就单一陈述表达同意程度。这种看似简单直接的格式，却潜藏着一些难以避免的偏差风险，例如框架效应（framing bias，指陈述的情感色彩正向或负向会影响受访者的回答倾向）和顺从性偏差（acquiescence bias，当问卷任务繁重时，受访者倾向于选择便利答案而非真实感受）。尤其在测量情感性概念如QOL时，框架效应的影响不容小觑。有没有另一种问卷格式能规避这些缺陷，更精准地捕捉患者复杂多维的生活体验呢？研究人员将目光投向了在健康科学领域鲜少使用的语义差异（semantic differential）量表格式。
语义差异量表要求受访者在两个对立的极端陈述之间选择自己的相对位置。这种格式被认为可能在减少框架效应的同时，不增加受访者错误。然而，构建语义差异量表对研究者要求更高——需要为每个条目生成两个真正对立的陈述，并且人们普遍认为它增加了受访者的认知负担，可能导致更高的顺从性偏差。那么，在真实的健康相关QOL研究中，特别是针对心脏瓣膜病（Heart Valve Disease， HVD）这类复杂的慢性疾病，开发语义差异量表是否可行？它是否真的比利克特量表更“难用”？这项发表在《Quality of Life Research》上的研究，通过开发用于测量HVD患者QOL的问卷VALVQ，为我们提供了一个宝贵的实践案例。
为了探索这些问题，研究团队主要运用了定性访谈和问卷试点测试两种关键方法。首先，他们从新西兰两个地区的超声心动图数据库中识别出HVD患者，并对34名HVD患者、3名家属和5名临床专家进行了半结构化访谈，以收集关于生活质量的丰富描述。基于访谈文本分析出的374个生活质量相关特征，研究者巧妙地运用了四种方法将其转化为语义差异条目，最终生成了一个包含64个条目的初始问卷。随后，他们对另一组HVD患者（n=46）进行了邮寄问卷的试点测试，收集参与者对问卷整体及每个条目的反馈，分析应答率、空白项和评论，以评估问卷的可接受性和条目的清晰度。
研究结果
参与者人口统计学
在第一阶段（访谈）中，34名HVD参与者（中位年龄67岁，56%为女性）和8名相关人员（家属及专家）接受了访谈。在第二阶段（试点测试）中，46名HVD参与者（中位年龄77岁，54%为男性）完成了问卷。参与者与未参与者在年龄、性别、HVD类型、严重程度或种族方面无统计学显著差异，但试点测试的参与者年龄显著大于未参与者。
问卷生成
访谈产生了与QOL相关的多个主题，如身体限制、症状负担（尤其是疲劳）、睡眠、社会压力/支持、用药负担等。研究人员总结出四种生成语义差异条目的方法：1. 直接利用两位参与者提供的对立观点生成；2. 根据一位参与者的极端体验，由研究团队生成对立陈述；3. 根据一位参与者的中间体验，由研究团队生成两个对立的极端陈述；4. 当对应关系不明确时，生成多个细微差异的条目供后续心理测量学测试筛选。通过团队讨论和表面效度评估，条目从255个精简至64个用于试点测试。研究过程还揭示，语义差异格式更容易暴露条目陈述间概念不对等（即非真正对立）的问题，从而促使研究者进行修正。
问卷反馈——问卷整体
参与者普遍认为问卷良好、易于理解，无需重大修改。重要的是，没有参与者对语义差异量表格式本身表示困惑。在“不喜欢或感到困惑”的部分，仅有一份反馈涉及临床沟通而非问卷内容。
问卷反馈——个别条目
有三个条目（第20、27、50项）因至少三名受访者未作答而被识别为可能存在缺陷。进一步分析受访者反馈发现，问题主要在于条目内容（如“医生没有预测”、“不适用/从未尝试”、“不打算做手术”）而非格式。例如，第20项涉及“医生预测”，许多参与者表示医生并未做出此类预测，导致条目无效。这些条目因此被移除。另有部分条目（如第5、6、42项）因陈述包含多个概念或未能覆盖所有可能情况（如“从不气短”、“没有症状”）而根据反馈进行了修订，例如在陈述中增加“或...”的选项以涵盖更广的范围。
讨论与结论
本研究成功展示了为健康相关QOL研究开发语义差异量表的可行性。尽管语义差异量表通常被认为会增加受访者和研究者的负担，但在此案例中，试点测试的回复率（41%）与邮寄调查的平均水平相当，且没有受访者报告格式本身造成困难。相反，有参与者反馈这种格式“让我思考更多”或“易于在负面和正面之间确定自己的位置”，这提示其可能反而降低了因思维惰性导致的顺从性偏差。语义差异格式迫使研究者更清晰地界定每个条目究竟在测量什么，这有助于生成概念上更稳健的问卷。
当然，本研究作为一个案例报告，并非旨在证明语义差异量表优于利克特量表。两种格式在心理测量学表现上可能各有千秋，现有文献结论也不一。但本研究的意义在于，它将一种在市场营销等领域更常见、被认为能减少框架效应的问卷格式，引入到健康相关QOL这一对测量工具敏感度要求极高的领域，并提供了从定性数据生成对立条目的具体方法范例。这为临床研究者提供了一种替代性工具的选择，并呼吁未来进行更多头对头（head-to-head）的比较研究，以评估两种格式在应答者偏差、心理测量学属性等方面的差异。
总之，语义差异量表可以被考虑用于健康相关QOL的评估，作为利克特量表的一种替代选项。未来的QOL研究应当比较这两种量表在健康研究中的准确性和可接受性，以丰富研究者工具库，并最终提升患者体验测量数据的质量。
