《Supportive Care in Cancer》：The development of local outpatient palliative care referral criteria for persons with advanced cancer at the University Hospital Centre Zagreb: a Delphi study
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为应对克罗地亚晚期癌症患者姑息治疗转诊普遍过晚的问题，萨格勒布大学医院中心的研究人员通过混合方法德尔菲研究，构建了一套本土化的门诊姑息治疗转诊标准。这项研究最终确定了涵盖症状、疾病进程、功能状态、患者意愿及社会复杂性等维度的10项转诊标准，旨在实现转诊流程的标准化与提前化，以优化患者预后。
面对晚期癌症，现代医学的目标早已不局限于单纯的疾病控制，提升生活质量、缓解身心痛苦同样至关重要。为此，世界卫生组织、欧洲肿瘤内科学会和美国临床肿瘤学会等权威机构均大力推荐，应将姑息治疗早期整合到标准肿瘤治疗中。研究证实，这种早期整合能显著改善患者的生活质量、减轻症状负担、提升治疗满意度，甚至可能延长生存期。然而，理想丰满，现实骨感。在包括克罗地亚在内的许多国家的临床实践中，晚期癌症患者被转诊至姑息治疗服务的时间往往严重滞后，通常是在所有抗肿瘤治疗手段都用尽、进入疾病终末期之后。这种延迟使得患者错失了从早期姑息支持中获益的宝贵时机。
问题根源何在？一个关键原因在于转诊决策缺乏统一、客观的标准。在萨格勒布大学医院中心——克罗地亚最大的医院，转诊决定通常取决于肿瘤科医生的主观判断，缺乏结构化的评估工具来识别那些需要姑息治疗介入的“触发点”。这种随意性导致了转诊时机和标准的不统一，使得许多本应及早获得支持的患者被遗漏。为了打破这一僵局，标准化转诊流程、建立一套符合本地医疗环境与资源的具体转诊标准，成为了一项紧迫的临床需求。发表在《Supportive Care in Cancer》上的一项研究，正是为了回应这一挑战。
研究方法概览
研究人员采用了序贯混合研究方法。首先，他们邀请萨格勒布大学医院中心肿瘤科的医生参与了两轮在线德尔菲问卷调查。问卷的初始17项转诊标准源自Hui国际共识标准和皇家马斯登医院触发工具。参与者需在1-9分的李克特量表上评估每条标准的重要性，共识阈值预设为≥70%的参与者评分在7-9分。随后，研究团队组织了一场结构化的共识会议，与部分专家深入探讨每条标准的可行性并进行文字修订，使其更清晰、更符合本地实际。最后，通过一项确认性调查，让所有专家对最终修订后的标准集进行正式认可。整个研究过程遵循了CHERRIES和COREQ报告指南。
研究结果
参与者的特征
研究开始时，科室共有40名肿瘤科医生，其中3人因病假被排除。在剩余的37位符合条件者中，34人参与了第一轮德尔菲调查，31人参与了第二轮。
德尔菲调查结果
第一轮调查中，17项标准里有8项获得了≥70%的专家认可（评分7-9分）。第二轮调查中，获得共识的标准增加至10项。这10项标准包括：严重的躯体症状；决策/预先护理计划协助；患者提出姑息治疗转诊请求；有症状的脑/软脑膜转移或中枢神经系统肿瘤；有症状的脊髓压迫/马尾综合征；晚期/不可治愈癌症且预估预后≤1年内的转诊；尽管进行二线姑息性全身治疗疾病仍进展；ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group，东部肿瘤协作组）体力状况评分2分且功能下降；厌食、高钙血症或任何积液；以及复杂的社会问题。
共识会议
共识会议上，专家们对第二轮德尔菲的结果进行了逐条审议，并对标准进行了分类处理：
- 1.
标准被接受：只有“ECOG 2分且功能下降”这一项被原封不动地接受。尽管“谵妄”在德尔菲调查中未达到共识阈值，但会议专家基于其临床重要性，决定将其保留。
- 2.
标准被拒绝：共有四项标准被否决，包括“尽管二线姑息性全身治疗疾病仍进展”、“一线治疗后转移性癌症进展”、“患者要求加速死亡；自杀意图或念头”以及“厌食、高钙血症或任何积液”。拒绝原因包括实施困难、定义模糊、冗余或与其他标准重叠。
- 3.
标准被合并：专家建议将“协助决策/护理计划”与“患者请求姑息治疗转诊”合并。同时，尽管“中度或重度心理或生存痛苦”未达德尔菲共识阈值，会议决定整合相关心理社会条目，形成一条统一的心理标准：“观察到中度至重度心理困扰”。
- 4.
标准被修订：共有八项标准被建议修改，主要是为了提高临床适用性、定义的清晰度或与本地实践的契合度。
专家会议和确认性共识调查
最终的专家会议有20名肿瘤科医生参加，随后进行的确认性调查获得了33人（89%）的回复。最终，由32名（97%）专家认可了一套包含10个条目的转诊标准集。
最终转诊标准列表
经确认性调查通过的最终10项萨格勒布大学医院中心晚期癌症患者门诊姑息治疗转诊标准为：
- 1.
有症状的脑/软脑膜转移或中枢神经系统肿瘤。
- 2.
ECOG 2分且功能下降。
- 3.
患者要求或已无进一步肿瘤治疗方案时。
- 4.
严重的躯体症状。
- 5.
有症状的脊髓压迫/马尾综合征。
- 6.
晚期/不可治愈癌症，预估预后≤1年。
- 7.
复杂的社交情况影响治疗。
- 8.
与癌症相关的谵妄。
- 9.
中度至重度心理/生存痛苦。
- 10.
频繁的非计划入院或急诊就诊。
结论与讨论
本研究成功地为萨格勒布大学医院中心制定了一套本土化、基于共识的晚期癌症门诊姑息治疗转诊标准。这套标准涵盖了高症状负担、疾病进程关键节点（如预后不良癌症诊断后早期）、功能状态下降、患者意愿、复杂社会需求以及需要紧急处理的神经性或代谢性并发症等多个维度。它融合了基于需求的触发点和基于疾病/时间的“自动”触发点，旨在减少转诊的随意性和延迟，与当前“及时姑息治疗”的理念相一致。
研究结果与国际共识（如Hui标准）的方向一致，都强调了高症状严重度、快速进展的疾病状态和功能状态下降作为转诊提示的重要性。同时，纳入患者偏好和决策支持也与主要肿瘤学会的指南精神相符。值得注意的是，一些在国际框架中常见的项目（如明确的中度/重度心理痛苦）在本地的德尔菲调查中未能达到共识阈值，这凸显了即使基于已验证的国际工具，本地化调整仍是必不可少的步骤。这种差异可能源于对系统性筛查可行性的不同认知、对心理社会需求照护路径的不确定性，或是本地更侧重于门诊转诊机制而非医院内的“急性肿瘤”触发点。
为使标准产生实际影响，必须将其嵌入临床工作流程。研究者建议将其整合到电子或纸质门诊病历模板中，建立快速转诊通道，并设定监测指标，如从晚期癌症诊断到首次姑息治疗咨询的中位时间、符合标准患者的转诊比例、以及医疗服务利用和成本等。通过定期审计和反馈，可以强化标准的使用。
本研究的优势在于较高的专家参与度、混合方法的应用以及对报告指南的遵循。局限性则包括其为单中心研究、仅纳入肿瘤科医生而缺少姑息治疗专家、患者及照顾者的视角、可能存在选择偏倚，以及缺乏前瞻性验证。未来需要进行前瞻性实施研究，以评估该标准在真实世界中的保真度、可接受性以及对患者报告结局、医疗服务利用和成本的实际影响。此外，在克罗地亚全国范围内的比较性评估将有助于推动国家层面的协调统一。
总之，这套转诊标准为萨格勒布大学医院中心提供了一条实现姑息治疗转诊标准化和提前化的实用路径，也为其他医疗中心在调整和统一姑息治疗转诊实践方面提供了一个可借鉴的模板。
